Солевая чувствительность и ее значение в клинической практике

Sundeep Mishra, Shahu Ingole, Rishi Jain. Indian Heart Journal, Октябрь, 2017

Артериальная гипертензия – сложное мультифакторное заболевание, которое считается одним из важнейших модифицируемых факторов риска развития инсульта, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и нарушения почечной функции.

Многочисленные данные свидетельствуют о том, что при артериальной гипертензии (АГ) в отсутствие лечения продолжительность жизни пациентов снижается примерно на 5 лет. Эффективная терапия АГ стала одним из ключевых достижений за последние 50 лет в области медицины. Новейшие разработки в сфере антигипертензивной терапии привели к лучшему контролю артериального давления (АД) у большинства пациентов с АГ.

Тем не менее, несмотря на продолжающиеся исследования, АГ продолжает оставаться серьезной проблемой общественного здравоохранения, при этом нагрузка неконтролируемой АГ резко возрастает, несмотря на терапевтические достижения. Этот парадокс объясняется тем, что АГ относится к мультифакторным заболеваниям с многовариантными патолого-физиологическими механизмами.

Феномен солевой чувствительности

В качестве фактора, связанного с развитием АГ и сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), предметом интенсивных научных исследований за прошедшее столетие являлась соль.

Нейро-гормональные и гемодинамические механизмы обеспечивают организму человека уникальную способность адаптироваться к экстремальным полюсам потребления соли. В настоящее время ученые пришли к согласию относительно того, что люди обладают индивидуальной восприимчивостью к эффектам соли, повышающим артериальное давление (АД).

В то время как АД в целом в популяции подвергается лишь незначительным изменениям в ответ на колебания в потреблении соли, некоторые люди демонстрируют значительные колебания в показателях АД в ответ на острое или хроническое солевое истощение или пресыщение: их относят к лицам, «чувствительными к соли». Солевая чувствительность соли является полиэтиологической нозологической формой с такими основными детерминантами, как наследственность, раса / этническая принадлежность, возраст, пол, индекс массы тела, также связанной с сопутствующими заболеваниями и рационом.

Солевая чувствительность и артериальная гипертензия

Этот всеобъемлющий обзор позволяет рассмотреть явление солевой чувствительности как один из основных факторов, ответственных за удручающую статистику АГ, а также разработать стратегии, необходимые для решения этой проблемы. Также в этом обзоре также рассматриваются патолого-физиологические механизмы развития солевой чувствительности и риски, связанные с ней.

Потребление соли. Тщательная физиологическая регуляция уровня натрия предопределяет оптимальную эффективность различных физиологических функций в организме человека. Пищевая соль, т. е. хлорид натрия, необходима для поддержания объема внеклеточной жидкости и осмоляльности плазмы. Любые изменения концентрации натрия в плазме могут негативно отразиться на плазменном осмотическом давлении, кислотно-щелочном балансе, объеме плазмы и внутретканевой жидкости, электрической активности клеток, а также реакции сердечно-сосудистой системы на циркулирующие эндогенные прессорные вещества.

В норме человек способен компенсировать неблагоприятные последствия чрезвычайно низкого потребления натрия, сохраняя натрий посредством существенного снижения его потерь с мочей и потом. С другой стороны, в случае острых или хронических проблем солевых нагрузок человеческий организм может быстро выделять очень большие объемы натрия без каких-либо значительных изменений в гомеостазе или АД.

Распространено мнение, что слишком избыток соли в рационе приводит к увеличению АД. Но вопреки этому стереотипу, не у всех людей рацион с высоким содержанием соли диета провоцирует АГ. Влияние пищевой соли на АД варьируется от человека к человеку в силу различий вчувствительности к соли. Таким образом, у людей с солевой чувствительностью чаще развивается АГ, чем у людей, устойчивых к соли, что было доказано в ряде исследований.

Что такое чувствительность АД к солевой нагрузке и насколько это опасно? Чувствительность АД к солевой нагрузке определяется как физиологическая характеристика, существующая у грызунов и других млекопитающих, включая людей, при которых АД некоторых представителей популяции демонстрирует изменения, сопоставимые с изменениями в потреблении соли.

Во многих случаях, когда потребление соли увеличивается, ее избыточное количество выделяется с мочой или потом. Однако у некоторых людей этот механизм неисправен: избыток натрия у них сохраняется и проявляется как высокий уровень АД. Существует индивидуальная разница в ответе АД на изменения потребления диетического натрия хлорида, которые могут быть связаны с чувствительностью к соли.

Чувствительность АД к солевой нагрузке: эпидемиология и предрасполагающие факторы. Избыточное потребление соли наряду с более высокой чувствительностью к соли остается одним из ключевых факторов предрасположенности к АГ. Однако чувствительность АД к изменениям потребления соли варьируется и связана с множеством физиологических, демографических, генетических и даже экологических характеристик.

По все видимости, чувствительность соли, по-видимому, определяется генетическими факторами, расой / этнической принадлежностью, возрастом, полом, индексом массы тела и диетой. Генетическая предрасположенность рассматривается как один из ведущих факторов риска развития солевой чувствительности, в частности в азиатских популяциях. Современные исследования ориентированы по большей части на выявление генов, которые могут быть задействованы в развитии солевой чувствительности, однако все еще существует неоднозначность в понимании молекулярных механизмов, лежащих в основе этого феномена.

Связаны с этим показателем и сопутствующие заболевания: помимо АГ также сахарный диабет, хроническая болезнь почек и метаболический синдром. Чувствительность к соли особенно распространена у пожилых людей, афроамериканцев и людей с более высоким уровнем АД или сопутствующими заболеваниями.

Почему важно определять чувствительность соли? Несмотря на то, что не все пациенты с АГ чувствительны к соли, и не все чувствительные к соли люди страдают гипертензией, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что даже люди с нормальным АД, но чувствительные к соли, находятся в группе высокого сердечнососудистого риска и более низкой выживаемости. Кроме того, солевая чувствительность является независимым фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний с неблагоприятным прогнозом, присущим только АГ.

Исследования также показали, что такие пациенты склонны не только к сердечнососудистым событиям, но также к почечным патологиям по сравнению с пациентами, нечувствительными к соли.

Помимо того, выяснилось, что случаи сердечнососудистых заболеваний, как смертельные, так и несмертельные, встречаются в два раза чаще у пациентов с гипертонической болезнью и солевой чувствительностью, по сравнению с пациентами, нечувствительными к соли.

Эти им многие другие свидетельства прогностического значения солевой чувствительности позволяют отнести ее к факторам, ответственных за повышенный риск смертности как у пациентов с АГ, так и у людей с нормальным АД (помимо таких долгосрочных факторов риска, как возраст, пол, индекс массы тела и параметры АД).

Азилсартан и чувствительность к соли

В прошлом блокаторы РААС считались неподходящими вариантами для лечения пациентов с гипертензией, чувствительных к соли: предварительные данные по ранним поколениям блокаторов РААС не выглядели обнадеживающими. В частности, в исследованиях с участием пациентов с гипертонической болезнью и в испытаниях на животных моделях выяснилось, что антигипертензивные эффекты эналаприла, каптоприла и лозартана, по-видимому, сводились на нет высокой солевой нагрузкой. (H. Herlitz, B. Dahlof, O. Jonsson, P. Friberg. Relationship between salt and blood pressure in hypertensive patients on chronic ACE-inhibition, 1998)

Также сообщалось, что лечение с помощью блокаторов РААС (каптоприла и олмесартана) усиливало солевую чувствительность у крыс. (S. Endo, T. Mori, Y. Yoneki, et al. lockade of angiotensin II type-1 receptor increases salt sensitivity in Sprague-Dawley rats. 2009).

Однако последние данные свидетельствуют о том, что новый антагонистов рецепторов ангиотензина-II азилсартан улучшает этот показатель. В частности, в одном исследовании на мышах с гипертонической болезнью, чувствительных к соли, фракционная экскреция натрия с азилсартаном была значительно выше, чем у кандесартана и контрольного средства:

• азилсартан: 21,37 ± 3,69%;
• кандесартан: 14,17 ± 1,42%;
• контрольное средство: 13,85 ± 5,30%.

P <0,05 азилсартан против кандесартана или контрольного средства.

Кроме того, кривая давление-натрийурез подтвердила, что лечение азилсартаном нормализовало чувствительность соли. Авторы также объяснили механизм восстановления натрийуреза азилсартаном: снижение солевой чувствительности при помощи азилсартана осуществлялось путем выборочного сокращения обмена ионов Na + / H + в проксимальных канальцах почек. (M. Hatanaka, J.Y. Kaimori, S. Yamamoto, et al. Azilsartan improves salt sensitivity by modulating the proximal tubular Na+-H+ exchanger-3 in mice. 2016). Эти данные согласуются с результатами других исследований, показывающими, что антагонисты рецепторов ангиотензина-II снижают экспрессию натрий-водородного обменника3 (NHE3) и увеличивают натрийурез в проксимальном канальце. (S.B. Gurley, A.D. Riquier-Brison, J. Schnermann, et al. AT1A angiotensin receptors in the renal proximal tubule regulate blood pressure. 2011).

Между ангиотензиновыми рецепторами 1 типа (AT1R) и ангиотензиновыми рецепторами 2 типа (AT2R) существуют перекрестные помехи, и в нескольких системах, особенно в сердечнососудистой, в их взаимодействиях отмечаются антагонистические функции. Все больше данных свидетельствует о том, что AT1R опосредуют классические действия AT2R (например, вазоконстрикцию), тогда как AT2R непосредственно участвует в вазодилатации. Однако в вышеуказанном исследовании 2106 года воздействие азилсартана на экспрессию белка NHE3 не подвергалось негативному влиянию антагониста AT2R PD123319. Это говорит о том, что азилсартан увеличил убиквитинирование NHE3 через блокаду AT1R, а не контрстимуляцию AT2R.

Источник Salt sensitivity and its implication in clinical practice