Современные подходы к ведению пациентов с артериальной гипертензией и хронической болезнью почек

Т.В. Аникеева, д-р мед. наук, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца

В настоящее время глобальной медицинской и социальной проблемами являются хронические заболевания, которые приводят к инвалидизации и смертности населения. Патология почек среди хронических неинфекционных болезней занимает одно из ведущих мест, а количество больных с хронической болезнью почек (ХБП) составляет около 10% от общего числа населения при ежегодном росте заболеваемости терминальными стадиями около 4% [1–3].

В настоящее время заподозрить наличие этого грозного состояния дают возможность следующие маркеры:

• лабораторные показатели (протеинурия, альбуминурия (>30 мг/сут), повышение уровня креатинина и мочевины);
• показатели ультразвукового исследования (изменение размеров почек, повышение эхогенности, объемные образования, камни, нефрокальциноз, кисты);
• показатели компьютерной томографии (обструкция, опухоли, кисты, камни пузыря и мочеточников, стеноз почечной артерии);
• изменения по данным изотопной сцинтиграфии (асимметрия функции и размеров почек);
• снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Самая широко используемая формула для расчета СКФ на сегодняшний день — формула Кокрофта-Голта, которая была представлена еще в 1976 г., затем в 1999 и 2009 гг. — формулы MDRD (Modification of Diet in RenalDisease Study) и CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Formula), доступные во многих электронных калькуляторах [4].

Если у вашего пациента наблюдается поражение почек любой этиологии, длительностью от 3 мес и более, имеются те функциональные нарушения о которых упомянуто выше, либо структурные нарушения, то есть все основания поставить пациенту диагноз «ХБП». Необходимо отметить, что это наднозологическое понятие, которое применяют вне зависимости от основного заболевания почек, которое привело к функциональной недостаточности. Главное вовремя понять, какая стадия процесса, что мы можем сделать, дабы предотвратить или замедлить прогрессирование ХБП.

В настоящее время в большинстве случаев используют классификацию 2002 г. KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), которая подразумевает 5 стадий ХБП (табл. 1) [5]. В свою очередь, снижение СКФ до 60 мл/мин/1,73 м² без нефропатии и/или структурных изменений в почках не дает права устанавливать диагноз ХБП.

Основными причинами развития ХБП являются сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), хронический гломерулонефрит (первичный, вторичный), хронический тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный, пиелонефрит) (рис. 1).

Рис. 1. Причины ХБП

Более редкими причинами развития ХБП является такое распространенное заболевание, как атеросклероз, который, поражая почечные артерии, вызывает крупноочаговый нефросклероз и, как следствие, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ангиотензин (АТ) ІІ — не только один из самых сильных вазоконстрикторов, он также ответственен за множество других неблагоприятных эффектов, таких как задержка натрия и воды, активация симпатоадреналовой системы, повышение степени гипертрофии и жесткости миокарда [6]. Повышение системного артериального давления в свою очередь вызывает гиалиноз сосудов мелкого калибра (как и СД), приводит к артериолосклеротическому нефросклерозу. Развивающаяся в результате ХБП и повышение системного уровня артериального давления (АД) усугубляет течение существующих заболеваний, в конечном итоге приводя к их декомпенсации. Треть пациентов при поражении почек умирает от аритмий и сердечной недостаточности. Уровень смертности у пациентов, находящихся на гемодиализе, составляет 20% в течение первого года и 70% после 5 лет лечения [7–11]. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются общей и главной причиной заболеваемости и смертности у пациентов, находящихся на гемодиализе, так как у них имеется несколько факторов риска (рис. 2) [12].

Рис. 2. Частота сердечно-сосудистых событий у больных с различными ССЗ в зависимости от наличия ХБП.
ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЦВС — цереброваскулярные события, БПА — болезнь периферических артерий, ФП — фибрилляция предсердий, ВСС/ЖА — внезапная сердечная смерть/желудочковая аритмия.

Лечение больных с ХБП

Лечение больных с ХБП зависит от стадии (табл. 2) и имеющихся синдромов (табл. 3) [13].

Как уже говорилось выше, АГ может одновременно быть причиной и следствием ХБП и вносить свой вклад в негативный кардиоваскулярный и почечный прогноз. Поэтому терапевтические подходы, направленные на коррекцию АГ при ХБП, служат важным средством кардио- и ренопротекции [14].

В процессе лечения АГ при ХБП следует стремиться к достижению целевых уровней АД [15]:

• систолического АД (САД) 120–139 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) — <90 мм рт. ст.;
• для лиц с СД или протеинурией >1,0 г/ сут — САД — 120–129 мм рт. ст., ДАД <80 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения уровня САД менее 120 мм рт. ст., следует избегать.

Значительное количество клинических исследований показало, что снижение уровня АД замедляет скорость прогрессирования ХБП и/или снижает риск развития кардиоваскулярных осложнений [16].

Рандомизированные клинические испытания последовательно показали, что БРА могут существенно снизить сердечно-сосудистые конечные точки у субъектов с высокой степенью риска и замедлить прогрессирование заболевания почек по сравнению с другими антигипертензивными препаратами [17–30]. Было высказано предположение, что БРА обеспечивают защиту органов вне их влияния на уровень АД, поэтому эти соединения все чаще стали использовать в клинической практике [28–30].

Проводя сравнительную характеристику препаратов БРА и иАПФ, нельзя не учесть весьма репрезентативные данные исследования ESPORT, в котором оценивали эффективность иАПФ и БРА. Результаты этого исследования показали, что антигипертензивный эффект БРА развивался быстрее, был в целом более выраженным, лучше сохранялся на протяжении суток, что давало возможность добиться стабилизации уровня АД у 52,6% пациентов (при использовании иАПФ — у 46,0% пациентов). Авторы исследования ESPORT сделали выводы, что БРА обладают более выраженным и стабильным эффектом в группе пациентов пожилого возраста с АГ с/без СД [31].

Стремление к идеальному препарату постоянно подстегивает фармакологов к поискам нового. В этой связи азилсартан медоксомил является недавно одобренным лекарственным веществом, которое назначают для лечения АГ. Важной его особенностью является способность очень прочно, по сравнению с другими БРА, связываться с АТ1-рецепторами и медленно диссоциировать от них [32–35]. Это практически полностью лишает АТ II возможности связываться с АТ1-рецепторами, что ведет к выраженному ингибированию работы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Как следствие, развивается гипотензивный эффект, который у азилсартана больший по сравнению с остальными сартанами [36–37].

Фармакокинетику азилсартана медоксомила изучали в нескольких отдельных групп населения, в том числе у лиц пожилого возраста (65–85 лет) по сравнению с молодыми (18–45 лет), у женщин по сравнению с мужчинами, и среди разных рас. Исследования не выявили клинически значимых различий в метаболизме и эффективности азилсартана медоксомила для этих групп населения [38–46]. Однако были выдвинуты предположения, что, учитывая выведение препарата и через почки, будут различия в группах с ХБП.

В исследованиях Richard A. Preston изучали влияние ПН на фармакокинетику азилсартана и его основного метаболита M-II. Когорта исследования включала 48 чел (24 здоровых лиц и 24 пациента с различными стадиями ПН). Здоровые пациенты (СКФ >80 мл/мин/1,73 м²) были сопоставимы с пациентами с ХБП по расе, полу, возрасту, массе тела и статусу курения. Лица, принявшие участие в исследовании, были разделены на 4 группы по 6 пациентов в зависимости от величины СКФ, рассчитанной по формуле Кокрофта-Голта, имеющих легкую (СКФ >50–80 мл/мин/1,73 м²), умеренную (СКФ >30–50 мл/мин/1,73 м²), тяжелую (СКФ <30 мл/мин/1,73 м², но не на диализе) и терминальную ПН (на гемодиализе с отсутствием или незначительным диурезом).

Результаты этого исследования показали, что у больных с ХБП на любой стадии заболевания клинические эффекты азилсартана сопоставимы, без резкого снижения уровня АД или существенного его колебания у пациентов с более высокими стадиями (рис. 3). Гемодиализ существенно не снижал концентрации ни азилсартана, ни его метаболита M-II. Нарушение функции почек не имело клинически значимого влияния на связывание азилсартана или M-II с белками плазмы. Не было выявлено особенностей метаболизма азилсартана медоксомила в зависимости от уровня калия в сыворотке крови, что крайне важно при уремии. Разовая доза азилсартана медоксомила 40 мг хорошо переносилась пациентами всех групп. Авторы исследования, основываясь на данных 2-месячного наблюдения, сделали вывод об отсутствии необходимости корректировки дозы азилсартана у пациентов с любой, в том числе с терминальной, степенью ХБП [47].

Рис. 3. Динамика концентрации азилсартана в плазме крови здоровых лиц и больных с различной степенью ПН

Интересными представляются и результаты ретроспективного исследования A. Ukimura et. al., в которое были включены 22 больных с неконтролируемой АГ и терминальной стадией ПН, находящихся на гемодиализе. Пациенты получали комплексную терапию, включавшую несколько антигипертензивных препаратов, включая олмесартан (20–40 мг/сут), однако добиться стойкого снижения уровня АД не удавалось (средний уровень САД 170,7±12,5 мм рт. ст., ДАД 71,5±7,5 мм рт.ст.) [48]. Дизайн исследования предусматривал замену олмесартана азилсартаном медоксомилом в той же дозе. У всех больных проводили регистрацию электрокардиограммы, эхокардиограммы (у всех пациентов была выявлена гипертрофия левого желудочка), измерение плечелодыжечного индекса, «домашнее измерение» уровня АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и определяли уровень калия в сыворотке крови в течение 9 мес после перевода на новый БРА. Изменение антигипертензивной терапии способствовало достоверному снижению уровня САД (до 160,0±14,2 мм рт. ст. через 1 мес, р<0,001), до 158,2±14,0 мм рт. ст. через 3 мес, до 157,4±14,8 мм рт. ст. через 6 мес и 153,0±17,3 мм рт. ст. через 9 мес (по сравнению с исходным уровнем во всех случаях р<0,001) и ДАД (до 69,2±7,3 мм рт. ст. через 3 мес и до 67,7±7,4 мм рт. ст., по сравнению с исходным уровнем соответственно р<0,05 и <0,01). Замена алмесартана азилсартаном медоксомилом у диализных больных не только способствовала выраженному снижению уровня как САД, так и ДАД, которые не ответили на комбинированную антигипертензивную терапию на базе другого БРА, но и продемонстрировала ряд преимуществ такой терапии: отсутствие влияния на уровень калия в сыворотке крови, ЧСС. При такой терапии не было необходимости корректировки дозы препарата или изменения параметров диализа.

V. Barrios и C. Escobar, проведя анализ исследований, в которых изучали антигипертензивную эффективность комбинации азилсартана медоксомила и хлорталидона, показали ее преимущество перед другими комбинациями БРА и иАПФ (рамиприла, валсартана, кандесартана и олмесартана) с диуретиками [49].

В исследовании W.B. White et al. приняли участие пациенты (n=1291), которым в течение 6 нед назначали азилсартана медоксомил (40 и 80 мг 1 раз в cутки), олмесартан (40 мг 1 раз в сутки) и валсартан (320 мг 1 раз в сутки) [37]. Результаты этого исследования показали, что уровень плацебо-скорректированного среднего 24-часового амбулаторного САД снижался на 14,3 мм рт. ст. в группе азилсартана медоксомила 80 мг/сут, на 11,7 мм рт. ст. в группе олмесартана 40 мг/сут и на 10 мм рт. ст.— в группе валсартана 320 мг. При этом эффективность азилсартана медоксомила в дозе 40 мг/сут и олмесартана в дозе 40 мг/сут в отношении снижения уровня среднего 24-часового амбулаторного САД была одинаковой. При измерении уровня офисного САД обе дозы азилсартана медоксомила были более эффективны, чем олмесартан и валсартан.

Таким образом, в настоящий момент в арсенале практикующего врача имеется представитель БРА — азилсартан медоксомил, который подтвердил свою эффективность во многих исследованиях, в том числе для лечения такого сложного контингента, как пациенты с тяжелой ХБП.