Комбинированная терапия артериальной гипертензии: нюансы выбора тиазидных диуретиков

Вивенсио Барриос (Vivencio Barrios), Карлос Эскобар (Carlos Escobar)

Большинству пациентов с артериальной гипертензией для достижения целевых показателей артериального давления (АД) необходимы как минимум два антигипертензивных средства.

Преимущества комбинированной терапии

В соответствии с действующими европейскими рекомендациями по лечению артериальной гипертензии комбинированная терапия показана:

• в случае неудачной монотерапии;
• в качестве терапии первой линии в определенных ситуациях (пациенты с высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском; существенно повышенные значения АД; необходимость достижения более низких целевых показателей (<130/80 мм рт.ст.).

Преимущества комбинированной терапии хорошо известны и включают в себя более раннюю и более высокую антигипертензивную эффективность, а также более низкую частоту побочных эффектов. Помимо этого, во многих случаях допустимо применение более низких доз препаратов.

При этом данные об эффективности и переносимости комбинированной терапии артериальной гипертензии постоянно обновляются, поэтому ее состав и дозировки должны регулярно пересматриваться также практикующими врачами.

Акцент на выбор тиазидных диуретиков

Несмотря на то, что в таких случаях применяются различные антигипертензивные препараты в разнообразных комбинациях, не все они эквивалентны как в плане эффективности, так и в плане безопасности. На сегодня не вызывает сомнений целесообразность назначения комбинации одного из ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы (иАПФ/БРА) с диуретиком (как правило, из группы тиазидов). Что касается последних, то обычно применяется гидрохлортиазид или тиазидоподобные диуретики, например, хлорталидон или индапамид.

Однако действие этих диуретиков заметно отличается. Хотя и гидрохлортиазид, и хлорталидон, и индапамид способствуют снижению АД в составе комбинированной терапии АГ, результаты большинства исследований свидетельствуют о том, что хлорталидон и индапамид обеспечивают более надежный контроль уровня АД, чем гидрохлортиазид.

Помимо этого во многих исследованиях хлорталидон и индапамид показали некоторые клинически значимые дополнительные преимущества:

• периоды полувыведения хлорталидона и индапамида больше, чем у гидрохлортиазида, следовательно, использование первых двух средств способно обеспечить более высокую антигипертензивную эффективность в течение 24 часов;
• в большинстве исследований было показано, что использование в комбинированной терапии АГ хлорталидона или индапамида обеспечивает более выраженное снижение артериального давления по сравнению гидрохлортиазидом;
• хлорталидон продемонстрировал дополнительные преимущества, такие как снижение агрегации тромбоцитов и проницаемости сосудов, стимулирование ангиогенеза и улучшение эндотелиальной функции.

Тем не менее, гидрохлортиазид продолжает оставаться наиболее часто назначаемым диуретиком в составе комбинированной терапии АГ, хотя уже накоплено достаточно данных, дающих основания считать, что применение хлорталидона или индапамида связано с дополнительными терапевтическими преимуществами для разных групп пациентов, включая снижение риска развития сердечно-сосудистых событий.

Источники:

1. http://sci-hub.cc/10.1111/j.1472-8206.2009.00749.x
2. https://www.dovepress.com/which-thiazide-to-choose-as-add-on-therapy-for-hypertension-peer-reviewed-fulltext-article-IBPC