Анализ экономической эффективности применения многокомпонентного препарата полипилл для первичной профилактики инфаркта миокарда и инсульта

Николас Джей Уолд, Иоханнес Михель Лютейн, Джоан К. Моррис, Дэвид Тейлор, Питер Оппенхеймер

Первичная профилактика сердечнососудистых заболеваний является одним из главных приоритетов системы общественного здравоохранения. В данной научной работе была сделана попытка оценить затраты на реализацию Программы профилактики с помощью препарата полипилл (Polypill Prevention Programme) и экономический эффект этой стратегии, предполагающей ежедневный прием многокомпонентного лекарственного средства лицами в возрасте 50 лет и старше. Мы определяли число добавленных лет жизни без заболевания до первого инфаркта миокарда (ИМ) или первого инсульта, а также общую сумму затрат (или сумму сохраненных средств) и чистую сумму издержек (или сумму сохраненных средств) на каждый добавленный год жизни до первого инфаркта или инсульта.

Такое определение производилось на основании допущения о 50% эффективности всасывания лекарства и раннее опубликованных данных о комплаентности пациентов равной 83%. Общее количество добавленных лет жизни до первого ИМ или инсульта при условии полноценной реализации программы в Соединенном Королевстве может составить 990 000 ежегодно. Если предположить, что стоимость реализации Polypill Prevention Programme составит 1 фунт стерлингов на 1 пациента в день, то общая сумма затрат будет равна 4,76 миллиарда фунтов, а с учетом экономии расходов (в ценах 2014 года) в 2,65 миллиарда фунтов, связанной с предотвращением заболеваний, чистая сумма издержек составит 2,11 миллиарда фунтов. В перерасчете на каждый добавленный год без болезни до первого ИМ или инсульта чистая сумма расходов будет равна 2 120 фунтов стерлингов. Эти результаты оказались очень надежными при их проверке с помощью метода анализа чувствительности. Национальная Программа профилактики с помощью препарата полипилл способна оказать выраженный (положительный) эффект на предотвращение ИМ и инсультов и при этом быть экономически эффективной.

Сердечнососудистые заболевания (ССЗ), в частности инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт, являются ведущей причиной смерти и инвалидности во всем мире. Это утверждение применимо и к таким странам как США и Великобритания, в которых наблюдается снижение повозрастных показателей роста смертности от ИМ и инсульта [1, 2].

Не вызывает сомнения и тот факт, что следует выявлять в общей популяции лиц с повышенным риском развития ИМ или инсульта для назначения им с профилактической целью соответствующих лекарственных средств. Такие лекарственные средства могут быть представлены в форме многокомпонентных препаратов (полипилл), содержащих статин для снижения уровня липопротеинов низкой плотности (ЛНП) и антигипертензивные средства в уменьшенных дозах для снижения артериального давления (АД) [3–6]. Как было установлено на основании эпидемиологических данных и результатов рандомизированных клинических исследований, уменьшение влияния этих факторов риска (гиперлипидемия и артериальная гипертензия) обеспечивает существенное снижение риска развития ИМ и инсульта [6, 7].

Результаты предыдущих исследований могут быть использованы для информирования лиц, рассматривающих возможность своего участия в программе Polypill Prevention Programme, поскольку эти данные свидетельствуют о том, что 1 из каждых 3-х человек, принимающих полипилл, обеспечивают себе в среднем 8 лет жизни без первого ИМ или инсульта. Данное исследование направлено на получение результатов, которые повлияли бы на лиц и/или организации, принимающие решения, таким образом, чтобы они стали рассматривать возможность реализации Программы профилактики с помощью препарата полипилл в рамках системы общественного здравоохранения. Мы оценивали экономический эффект стратегии полипилл с учетом возможной реализации этой программы в системе Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS). Результаты проведенного нами исследования можно считать релевантными и для других систем здравоохранения сходного типа во всем мире.

В ходе этого исследования мы стремились установить (i) общее число добавленных лет жизни до первого инфаркта миокарда или инсульта (общее число лет в группе, получавшей полипилл, минус число лет в идентичной группе, участники из которой многокомпонентный препарат не принимали), (ii) общую сумму ежегодных затрат, (iii) чистую сумму издержек (или сумму сохраненных средств) на каждый добавленный год жизни до первого инфаркта или инсульта при реализации Программы профилактики с помощью препарата полипилл в популяции жителей Соединенного Королевства в возрасте 50 лет и старше.

Был проведен стандартный анализ данных с использованием методов и результатов, ранее представленных Wald and Morris в их работах [8, 9]. Это позволило нам определить общее число ИМ и инсультов, а также количество добавленных лет жизни до первого ИМ или инсульта, полученных благодаря реализации профилактической программы общественного здравоохранения с использованием многокомпонентного препарата полипилл. Речь идет о лекарственном средстве, каждая капсула которого содержала 20 мг симвастатина, 2,5 мг амлодипина, 25 мг лозартана и 12,5 мг гидрохлоротиазида (при этом мы допускали, что в будущем возможно появление более эффективных многокомпонентных препаратов).

В результате в анализ были включены 453 913 мужчин и 465 472 женщины, все жители Великобритании в возрасте 50 лет на 2013 год [10]. Для каждого участника были определены ежегодные, обусловленные полом и возрастом риски первого ИМ или инсульта и риск смерти от причин, не связанных ни с ИМ, ни с инсультом. В результате были выделены 2 когорты жителей Соединенного Королевства, которым в 2013 году исполнилось 50 лет: участники из одной когорты принимали полипилл, в то время как испытуемые из второй когорты такое лекарственное средство не получали.

В ходе исследования рассматривались такие варианты развития событий к концу каждого года: (i) пациент жив без ИМ или инсульта в анамнезе; (ii) пациент жив либо умер после перенесенного ИМ или инсульта; (iii) пациент умер, но в его анамнезе ИМ или инсульт отсутствуют. С течением времени могло происходить перемещение участников из подгруппы 1 в подгруппу 2 либо из подгруппы 1 в подгруппу 3 – однако исключалась возможность перемещения из подгруппы 2 в подгруппу 3, либо из подгруппы 2 в 1, равно как и из подгруппы 3 в подгруппу 1.

Были собраны данные о продолжительности жизни пациентов и количестве первых ИМ и инсультов. Показатели общих финансовых затрат вычислялись с помощью умножения расходов, связанных с ежедневным приемом полипилл, на продолжительность выживания. А показатель общих затрат на лечение первого инфаркта определялся с помощью умножения общего числа первых инфарктов на среднюю стоимость лечения одного ИМ. Аналогичным образом определялся показатель общих затрат на лечение первого инсульта: путем умножения общего числа первых инсультов на среднюю стоимость лечения одного инсульта.

Данные о расходах на лечение 1 инфаркта миокарда были взяты из статьи Luengo-Fernandez et al. [11], а данные о расходах на лечение 1 инсульта были аналогичным образом заимствованы из публикации принадлежащей Saka et al. [12]. Эти данные были приведены в соответствие с финансовой ситуацией 2014 года, для чего использовались данные об инфляции, публиковавшиеся Министерством финансов Великобритании [13].

В ходе нашего исследования определялась простая сумма расходов в течение жизни, сумма средств, сэкономленных на лечении, и количество добавленных лет жизни без ИМ или инсульта, которые (годы жизни) были получены благодаря внедрению программы Polypill Prevention Programme в когорте лиц в возрасте 50 лет. Наша оценка профилактического потенциала полипилл проводилась только с учетом ИМ и инсультов. Показатель некомплаентности участников в 17% был получен в ходе реализации программы Polypill Prevention Programme при исследовании приверженности лечению по отдельным компонентам полипилл [14]. В отношении некомплаентных участников моделировалось их участие в исследовании на протяжении 1 месяца без каких-либо положительных последствий для их здоровья, после чего они исключались из программы и соответственно из статьи расходов.

Назначение полипилл, распределение и выдача этих препаратов участникам, а также производство этих лекарственных средств рассматривалось на нескольких уровнях затрат на одну ежедневную дозу – от 0,50 до 1,50 фунта стерлингов. Информация о варианте программы Polypill Prevention Programme, предполагающем оплату лечения самим пациентом, доступна на сайте polypill.com. В этом случае стоимость одной капсулы препарата составляет 1,05 фунта стерлингов с учетом всех затрат. Мы также намеренно резервировали одноразовую затрату в сумме 5 фунтов стерлингов на 1 участника для оплаты приглашения и первичных расходов на реализацию программы. Сводные данные о статьях расходов приведены в Таблице 1.

• ^aСимвастатин 20 мг, амлодипин 2.5 мг, гидрохлортиазид 12.5 мг, лосартан 25 мг
• ^bВозраст-специфические относительные риски с 50 лет, примененные в модели
• ^cВ ценах 2014 года

В ходе исследования определялось число добавленных лет жизни без первого ИМ или инсульта, полученных благодаря Polypill Prevention Programme, а также следующие показатели:

1. сумма сэкономленных системой здравоохранения денежных средств как результат уменьшения числа случаев ИМ и инсульта;
2. ежегодные затраты системы здравоохранения на Программу профилактики с помощью препарата полипилл (Polypill Prevention Programme);
3. чистая сумма издержек (или сумма сохраненных средств), которая определялась с помощью данных из пунктов (i) и (ii);
4. чистая сумма издержек (или сумма сохраненных средств) на 1 предотвращенный ИМ или 1 предотвращенный инсульт.

Названные выше показатели определялись (вычислялись) для разных значений стоимости дневной дозы полипилл. В качестве гипотетического «идеального случая» рассматривался вариант со 100% эффективностью всасывания препарата и 100% комплаентностью участников. Рассматривался и «рабочий вариант» – с 50% эффективностью всасывания препарата и приверженностью участников лечению 83%.

Проводился также анализ чувствительности с помощью поочередного изменения величины вводимых ключевых переменных на ±25%.

В Таблице 2 представлены общие значения число добавленных лет жизни без первого ИМ или инсульта в условиях Великобритании при гипотетическом «идеальном варианте», когда и эффективность всасывания препарата и комплаентность участников равны 100%. Представлен в этой таблице и более реалистичный вариант, когда эффективность всасывания препарата считалась равной 50%, а комплаентность – 83% (2 390 000 лет и 990 000 лет соответственно). В этой таблице также представлены данные о дополнительных расходах или экономии денежных средств (то есть, чистые издержки или экономия средств) на 1 год добавленной жизни без ИМ или инсульта в соответствии с ежедневными затратами на 1 участника в рамках Polypill Prevention Programme. Например, если принять сумму ежедневных затрат на профилактическое лечение 1 пациента равной 1 фунту стерлингов, чистые издержки на 1 добавленный год жизни составят 2 120 фунтов стерлингов.

Общее количество добавленных лет жизни без первого ИМ или инсульта при реализации программы Polypill Prevention Programme в условиях Великобритании с участием лиц в возрасте 50 лет и старше.

В Таблице 3 представлены данные об экономии системой здравоохранения затрат на лечение, что было обеспечено благодаря предотвращению ИМ и инсультов в ходе реализации программы Polypill Prevention Programme (6,39 миллиарда фунтов и 2,65 миллиарда фунтов стерлингов для «идеального случая» и для «рабочего варианта» соответственно). В таблице 3 также представлены данные об общих ежегодных расходов и о чистых ежегодных издержках в Великобритании в зависимости от тех или иных значений ежедневных затрат на 1 пациента. Например, если принять величину ежедневных затрат на лечение 1 пациента равной 1 фунту стерлингов, то в случае «рабочего варианта» общие годовые расходы составят 4,76 миллиарда фунтов, а чистые издержки будут равны 2,11 миллиарда фунтов (4,76 миллиарда – 2,65 миллиарда).

Общая сумма сэкономленных средств, общие ежегодные расходы и чистые ежегодные издержки или сэкономленная сумма (в ценах 2014 года) при реализации программы Polypill Prevention Programme (PPP) в условиях Великобритании с участием лиц в возрасте 50 лет и старше.

Из Таблицы 3 также становится понятно, что, если затраты на программу полипилл удастся снизить (до 0,50 фунта на 1 пациента в день), то это обеспечит экономию расходов на 1 добавленный год жизни без ИМ или инсульта. При увеличении затрат эффект экономии средств на 1 добавленный год жизни начинает постепенно уменьшаться и экономия может превратиться в издержки. Например, если принять величину ежедневных затрат на лечение 1 пациента равной 1,50 фунта стерлингов, то чистые издержки на 1 добавленный год жизни без первого ИМ или первого инсульта составят 4 520 фунтов стерлингов (Таблица 2). При значениях ежедневных затрат 0,56 фунта стерлингов Polypill Prevention Programme не потребует дополнительных расходов.

Выводы

Проведенный анализ позволил получить новые данные, дополняющие результаты ранее проведенных анализов экономических особенностей применения многокомпонентного препарата полипилл. Наше исследование было сосредоточено главным образом на 3-х показателях, важных для оценки преимуществ стратегии полипилл National Polypill Prevention Programme: общие расходы, связанные с реализацией этой программы, количество добавленных лет жизни без первого ИМ или инсульта и чистые издержки на 1 добавленный год жизни без инфаркта или инсульта.

Полученные данные применимы к условиям Великобритании в целом и могут быть использованы Национальной службой здравоохранения Великобритании либо другими сходными системами здравоохранения для разработки стратегии в этой области.

Библиография

1. Finegold JA, Asaria P, Francis DP. Mortality from ischaemic heart disease by country, region, and age: statistics from World Health Organisation and United Nations. Int J Cardiol. 2013;168:934–945. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.10.046.
2. Lee S, Shafe AC, Cowie MR. UK stroke incidence, mortality and cardiovascular risk management 1999–2008: time-trend analysis from the General Practice Research Database. BMJ Open. 2011;1:e000269.
3. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80 % BMJ. 2003;326:1419–1423. doi: 10.1136/bmj.326.7404.1419.
4. Wald DS, Morris JK, Wald NJ. Randomized polypill crossover trial in people aged 50 and over. PLoS One. 2012;7:e41297. doi: 10.1371/journal.pone.0041297.
5. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003;326:1423. doi: 10.1136/bmj.326.7404.1423.
6. Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ. 2003;326:1427–1431. doi: 10.1136/bmj.326.7404.1427.
7. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665. doi: 10.1136/bmj.b1665.
8. Wald NJ, Morris JK. Quantifying the health benefits of chronic disease prevention: a fresh approach using cardiovascular disease as an example. Eur J Epidemiol. 2014;29:605–612. doi: 10.1007/s10654-014-9932-1.
9. Wald NJ, Morris JK. Erratum: quantifying the health benefits of chronic disease prevention: a fresh approach using cardiovascular disease as an example. Eur J Epidemiol. 2015;30(6):521–523. doi: 10.1007/s10654-015-0035-4.
10. Office for National Statistics. Population estimates for UK, England and Wales, Scotland and Northern Ireland, 2010.
11. Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, Petersen S, Rayner M. Cost of cardiovascular diseases in the United Kingdom. Heart. 2006;92:1384–1389. doi: 10.1136/hrt.2005.072173.
12. Saka O, McGuire A, Wolfe C. Cost of stroke in the United Kingdom. Age Ageing. 2009;38:27–32. doi: 10.1093/ageing/afn281.
13. HM Treasury. GDP deflators at market prices, and money GDP: March 2015 (ONS quarterly national accounts), vol 20152015.
14. Wald DS, Wald NJ. Implementation of a simple age-based strategy in the prevention of cardiovascular disease: the Polypill approach. J Eval Clin Pract. 2012;18:612–615. doi: 10.1111/j.1365-2753.2011.01637.x.
15. Allender S, Peto V, Scarborough P, Kaur A, Rayner M. coronary heart disease statistics: British Heart Foundation Health Promotion Research Group. Oxford: Department of Public Health, University of Oxford; 2008.
16. Prospective Studies Collaboration Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903–1913. doi: 10.1016/S0140-6736(02)11911-8.
17. HM Treasury . Public expenditure statistical analyses. London: HM Treasury; 2015.
18. Wald NJ, Oppenheimer P. Discounting the value of life. J Med Screen. 2011;18:1. doi: 10.1258/jms.2010.010136.
19. The Patient Protection and Affordable Care Act. PL 111-1483.23.2010.
20. McCabe C, Claxton K, Culyer AJ. The NICE cost-effectiveness threshold: what it is and what that means. Pharmacoeconomics. 2008;26:733–744. doi: 10.2165/00019053-200826090-00004.
21. Wald NJ, Luteijn JM, Morris JK. Starting the polypill: the use of a single age cut-off in males and females. J Med Screen (in press).
22. Wald NJ, Simmonds M, Morris JK. Screening for future cardiovascular disease using age alone compared with multiple risk factors and age. PLoS One. 2011;6:e18742. doi: 10.1371/journal.pone.0018742.
23. Law M, Morris JK, Jordan R, Wald N. Headaches and the treatment of blood pressure: results from a meta-analysis of 94 randomized placebo-controlled trials with 24,000 participants. Circulation. 2005;112:2301–2306. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.104.529628.
24. Law M, Rudnicka AR. Statin safety: a systematic review. Am J Cardiol. 2006;97:52c–60c. doi: 10.1016/j.amjcard.2005.12.010.
25. OECD. Health at a glance 2013: OECD indicators. OECD Publishing; 2013.
26. Prescribing and Primary Care Health and Social Care Information Centre. Prescriptions dispensed in the community. England 2003–2013. Health and Social Care Information Centre; 2014.
27. Office for National Statistics. Mortality statistics: deaths registered in England and Wales (series DR), 2013.
28. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BW, de Craen AJM, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010;375:735–742. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61965-6.
29. Sheldon TA. Discounting in health care decision-making: time for a change? J Public Health Med. 1992;14:250–256.
30. Wald NJ, Oppenheimer P. Discounting financial costs and health benefits in public health programmes. J Med Screen 2016. doi:10.1177/0969141315626190.
31. Law MR, Wald NJ. Risk factor thresholds: their existence under scrutiny. BMJ. 2002;324:1570–1576. doi: 10.1136/bmj.324.7353.1570.
32. Prospective Studies Collaboration Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet. 2007;370:1829–1839. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61778-4.

Оригинал: Cost–benefit analysis of the polypill in the primary prevention of myocardial infarction and stroke