Причины прекращения рекомендованного лечения пациентами, перенесшими острый коронарный синдром (на основании информации, полученной от самих больных)

Барис Геншер, Николас Родонди, Рето Ауэр, Лорнец Ребер, Роланд Клинденберг, Дэвид Нжнхен, Дэвид Карбалло, Пьер Фогт, Себастьян Карбалло, Филипп Мейер, Кристиан М. Маттер, Стивен Уиндекер, Томас Феликс Люшер, Франсуа Мах

Прием рекомендованных лекарственных препаратов является ключевым фактором улучшения прогноза после перенесенного острого коронарного синдрома. Вместе с тем, в научной литературе имеется недостаточное количество данных относительно причин прекращения такой терапии после выписки из лечебного учреждения.

Прием пациентами рекомендованных препаратов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) после госпитализации по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) связан с улучшением клинического исхода [1-3]. Методические рекомендации по терапии таких пациентов, применяемые ныне в США и странах Европы, предполагают продолжительный прием на протяжении 1 года 5 классов лекарственных средств для вторичной профилактики после перенесенного ОКС. В этот перечень входят: ацетилсалициловая кислота (АСК), статин, бета-блокатор, препарат из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) либо из группы блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), а также в качестве дополнения прием препаратов, блокирующих P2Y12-рецепторы (ингибиторы АДФ) [4–8]. Однако прекращение назначенного лечения после выписки из стационарного отделения, приводящее к развитию осложнений – распространенное явление среди пациентов с ОКС [9–12].

Информация о причинах прекращения лечения после перенесенного ОКС, полученная от самих больных, является достаточно скудной [20]. Объяснение отказа от такой терапии лишь отсутствием надлежащей приверженности лечению со стороны больных является недостаточным, а выяснение истинных причин прекращения лечения способно обеспечить подход к решению проблемы, ориентированный на пациента [21]. В ходе этого проведенного в Швейцарии проспективного многоцентрового исследования с участием когорты больных, перенесших ОКС, мы стремились определить: (1) процентное количество пациентов, прекративших рекомендованную терапию на протяжении 1 года после госпитализации по поводу ОКС и (2) причины прекращения лечения на основании данных, полученных от самих пациентов.

Материалы и методы

В исследовании принимали участие 3 055 пациентов, госпитализированных по поводу основного диагноза ОКС в 4 университетские клиники в Швейцарии. Сведения о состоянии больных после выписки из стационара собирались на протяжении 1 года. Мы оценивали данные о приеме участниками исследования рекомендованных препаратов и причины прекращения ими лечения – такая информация была получена от самих больных в ходе опроса, проведенного год спустя после выписки из стационара.

Средний возраст участников составлял 62,6 ± 12,2 лет; из общего числа участников 3 055 человек 635 (20,8%) составляли женщины. До госпитализации 903 (29,7%) пациента принимали АСК, 881 (29,0%) принимали препарат из группы статинов, 695 (22,9%) принимали препарат из группы бета-блокаторов и 1025 больных (33,8%) принимали препарат из группы ИАПФ либо из группы БРА. На момент учетной госпитализации 2635 (86%) пациентов перенесли процедуру чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с установкой стента, 138 была выполнено ЧКВ с использованием баллонной дилатации, 59 (2%) была выполнена коронарная реваскуляризация с аортокоронарным шунтированием, а 223 (7%) было назначено консервативное лечение. 2 086 больных (70,5%) после выписки из стационара прошли программу кардиологической реабилитации (КР) либо амбулаторно, либо в условиях стационара. Из 3261 больных, включенных в исследование в период с сентября 2009 по декабрь 2012 года, на исходном уровне, когда они находились в стационаре по поводу ОКС, в последующем наблюдении приняли участие 3055 больных (93,4%). Из остальных пациентов 84 человека (2,6%) умерли, 79 (2,4%) отказались от дальнейшего участия в исследовании и с 43 (1,3%) в период наблюдения была утрачена связь. В ходе наблюдения информация была получена непосредственно от самих больных в 97,4% случаев (2974 пациента); в других случаях источниками информации стали члены семьи пациентов, лечащие врачи либо персонал интернатов для престарелых или инвалидов с медицинским обслуживанием. В случае получения информации непосредственно от самих больных в 83,6% случаев (2486 пациентов) был произведен опрос пациента в ходе посещения врача, в 448 случаях (14,7%) информация была получена в ходе телефонного разговора, а в 40 случаях (1,3%) – с помощью обычной почти либо сообщений электронной почты. В течение 1 года после выписки из стационара 2938 больных посещали лечащего врача, обеспечивавшего наблюдение, а 2247 пациентов консультировались у кардиолога.

Рисунок 1. Частота прекращения приема рекомендованных препаратов 1 год спустя после перенесенного острого коронарного синдрома. Сокращения: АПФ – ангиотензин-превращающий фермент, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство.

После выписки 3014 (99,3%) пациентам был назначен прием АСК, 2983 (98,4%) получили предписание принимать препарат из группы статинов, 2464 больным (81,2%) был назначен прием бета-блокатора, 2738 пациентам (90,3%) был назначен прием ИАПФ/БРА и 2597 (100%) участникам исследования был назначен прием ингибиторов АДФ в случае установки коронарного стента. На протяжении периода наблюдения 2,9% испытуемых прекратили прием ацетилсалициловой кислоты, 6,6% отказались от приема статинов, 11,6% прекратили прием бета-блокаторов, 15,1% прекратили прием ингибиторов АПФ/БРА и 17,8% больных отказались от приема ингибиторов АДФ. Большинство участников исследования сообщили, что прекратили прием тех или иных лекарственных препаратов на основании рекомендаций лечащего врача: по этой причине 64 пациента (2,1%) отказались от приема АСК, 82 больных (2,7%) прекратили прием статинов, 212 (8,6%) отказались от приема бета-блокаторов, 251 (9,1%) – от приема ингибиторов АПФ/БРА и 293 пациента (11,4%) по рекомендации лечащего врача отказались от приема ингибиторов АДФ. В то же время незначительное число больных (<2%) приняли решения отказаться от приема препаратов по другим причинам: развитие побочных эффектов, уверенность в отсутствии необходимости такого лечения, неприемлемость финансовых затрат на лечение (Рисунок 1).

Частота прекращения приема рекомендованных препаратов после перенесенного ОКС варьировала в зависимости от класса лекарственных средств – наименьшее число участников исследования отказались от приема АСК. В соответствии с информацией, полученной от самих участников исследования, большинство из них руководствовались рекомендациями лечащего врача, в то время как спонтанное самовольное прекращение лечения было явлением нечастым.

Таблица 1 Абсолютные значения причин, сообщенных испытуемыми, которые привели к прекращению приема назначенных препаратов.

^a Участники смогли назвать 1 причину. Ингибиторы АДФ либо антикоагулянты в случае АСК, антикоагулянты в случае ингибиторов АДФ, другие препараты для гиполипидемической терапии в случае статинов, Ингибиторы АПФ/БРА в случае бета-блокаторов и бета-блокаторы в случае ингибиторов АПФ/БРА.
^b Отсутствующие данные по причинам прекращения лечения: 6 пациентов по АСК, 44 по статинам, 22 по бета-блокаторам, 28 по ингибиторам АПФ/БРА и 100 по ингибиторам АДФ.
^c Лечащий врач – врач первичной медико-санитарной помощи, врач-кардиолог либо врач другой специальности (см. соответствующий текст в разделе «Методы».

Рисунок 2. Данные в %% о причинах прекращения лечения. Причины были названы участниками исследования. Сокращения: АПФ – ангиотензин-превращающий фермент, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина.

Перспективы на будущее

Приверженность лечению является основной проблемой не только для самих пациентов, но и для лечащих врачей, а также для системы здравоохранения в целом. Причины низкой комплаентности больных являются многофакторными, как то: состояние здоровья, личные предпочтения пациента, сложность терапии, социоэкономические факторы, недостаточная координация (действий) с системой здравоохранения, а также недостаточная осведомленность и неполный контакт с лечащим врачом [34–36]. В опубликованных в 2012 году рекомендации Европейского общества кардиологов по профилактике ССЗ содержатся советы для лечащих врачей относительно необходимости оценивать приверженность пациентов лечению и идентифицировать причины недостаточной комплаентности, что позволит адаптировать терапию в соответствии с индивидуальными потребностями каждого больного[19]. Как свидетельствуют результаты некоторых исследований, улучшение коммуникации между больным и лечащим врачом и усиление союза «врач-пациент» способствует повышению комплаентности больных[37,38].

Кроме повышения осведомленности больных и улучшения усилий, направленных на вторичную профилактику ССЗ после выписки из стационара и в период кардиологической реабилитации, повышение эффективности изучаемых интервенций в условиях амбулаторного лечения, включая работу лечащих врачей, может стать ключом к повышению результативности внедрения методов с доказанной эффективностью в клиническую практику и улучшения прогноза для больных, перенесших ОКС [19].

То, как сами больные воспринимают необходимость продолжения лечения, требует дальнейшего изучения – это, прежде всего, относится к общению с лечащим врачом и восприятием (пациентом) своего заболевания [38]. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении, которые позволят установить мотивы принятия решений лечащими врачами и другие факторы, приводящие к прекращению лечения в ходе вторичной профилактики у пациентов после ОКС. Необходимы дополнительные данные, которые обеспечат более полное понимание того, являются ли причины прекращения лечения обоснованными или нет. В дополнение к этому стоит отметить, что подход, ориентированный на нужды пациента, на его потребности и интересы должен стать ключевым фактором определяющим дизайн клинических исследований, основанных на мнении самого больного и их участии в процессе лечения.

Сокращения: ОКС – острый коронарный синдром, LVEF – фракция выброса левого желудочка, STEMI – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, NSTEMI – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, UA – нестабильная стенокардия,
a Отсутствующие данные: по 10 пациентам с диагнозом ОКС, по семейному статусу 35 больных, по 98 пациентам относительно прохождения кардиологической реабилитации, по 357 пациентам относительно образования, по 342 пациентам относительно фракции выброса левого желудочка

Выводы

Частота отказов от приема рекомендованных лекарственных препаратов для лечения и профилактики ССЗ в течение года после перенесенного ОКС варьирует в зависимости от класса лекарственных средств. Наиболее низкой частота отказов наблюдалась в отношении ацетилсалициловой кислоты по сравнению с другими лекарственными препаратами – статинами, бета-блокаторами, препаратами из группы ИАПФ, из группы БРА и ингибиторами АДФ. Заслуживает внимания тот факт, что основной причиной прекращения приема препаратов (как сообщали сами пациенты) было решение лечащего врача, что наблюдалось гораздо чаще, чем отказ от лечения, вызванный побочными эффектами лекарств или спонтанным решением самого больного. Необходимо проведение новых исследований с участием лечащих врачей, что позволит более точно установить причины прекращения терапии и степень влияния мнения больных на принятие врачами клинических решений.

Список литературы:

1. Mukherjee D, Fang J, Chetcuti S, et al. Impact of combination evidence-based medical therapy on mortality in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2004; 109:745–9.
2. Jernberg T, Johanson P, Held C, et al. Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2011;305:1677–84.
3. Ho PM, Spertus JA, Masoudi FA, et al. Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med 2006;166:1842–7.
4. Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33:2569–619.
5. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment eleva- tion: the Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999–3054.
6. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127:e362–425.
7. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guide- line for the management of patients with unstable angina/Non-ST-elevation myo- cardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2012;126:875–910.
8. Smith Jr SC, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation 2011;124:2458–73.
9. McDermott MM, Schmitt B, Wallner E. Impact of medication nonadherence on coronary heart disease outcomes. A critical review. Arch Intern Med 1997;157:1921–9.
10. Ho PM, Magid DJ, Shetterly SM, et al. Medication nonadherence is associated with a broad range of adverse outcomes in patients with coronary artery disease. Am Heart J 2008;155:772–9.
11. Rasmussen JN, Chong A, Alter DA. Relationship between adherence to evidence-based pharmacotherapy and long-term mortality after acute myocardial infarction. JAMA 2007;297:177–86.
12. Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes. JAMA 2002;288:462–7.
13. Naderi SH, Bestwick JP, Wald DS. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta-analysis on 376,162 patients. Am J Med 2012;125:882–7 [e1].
14. Eagle KA, Kline-Rogers E, Goodman SG, et al. Adherence to evidence-based therapies after discharge for acute coronary syndromes: an ongoing prospective, observational study. Am J Med 2004;117:73–81.
15. Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Prevalence, predictors, and outcomes of primary nonadherence after acute myocardial infarction. Circulation 2008;117:1028–36.
16. Lee HY, Cooke CE, Robertson TA. Use of secondary prevention drug therapy in patients with acute coronary syndrome after hospital discharge. J Manag Care Pharm JMCP 2008;14:271–80.
17. Shah ND, Dunlay SM, Ting HH, et al. Long-term medication adherence after myocardial infarction: experience of a community. Am J Med 2009;122(961):e7-13.
18. Ho PM, Lambert-Kerzner A, Carey EP, et al. Multifaceted intervention to improve medication adherence and secondary prevention measures after acute coronary syn- drome hospital discharge: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2013;1–8.
19. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2012;33: 1635–701.
20. Sud A, Kline-Rogers EM, Eagle KA, et al. Adherence to medications by patients after acute coronary syndromes. Ann Pharmacother 2005;39:1792–7.
21. Bergeson SC, Dean JD. A systems approach to patient-centered care. JAMA 2006;296: 2848–51.
22. Auer R, Gencer B, Raber L, et al. Quality of care after acute coronary syndromes in a prospective cohort with reasons for non-prescription of recommended medications. PLoS One 2014;9:e93147.
23. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarc- tion. Eur Heart J 2012;33:2551–67.
24. Butler J, Arbogast PG, BeLue R, et al. Outpatient adherence to beta-blocker therapy after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;40:1589–95.
25. Daugherty SL, Ho PM, Spertus JA, et al. Association of early follow-up after acute myocardial infarction with higher rates of medication use. Arch Intern Med 2008; 168:485–91 [discussion 92].
26. Auer R, Gaume J, Rodondi N, et al. Efficacy of in-hospital multidimensional interventions of secondary prevention after acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2008;117:3109–17.
27. Simpson Jr RJ. Challenges for improving medication adherence. JAMA 2006;296: 2614–6.
28. Uhlig K, Leff B, Kent D, et al. A framework for crafting clinical practice guidelines that are relevant to the care and management of people with multimorbidity. J Gen Intern Med 2014;29:670–9.
29. Chatterjee S, Biondi-Zoccai G, Abbate A, et al. Benefits of beta blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction: network meta-analysis. BMJ 2013;346:f55.
30. Lahoud R, Howe M, Krishnan SM, et al. Effect of use of combination evidence-based medical therapy after acute coronary syndromes on long-term outcomes. Am J Cardiol 2012;109:159–64.
31. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:1622–32.
32. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, et al. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004;351:2058–68.
33. Artom N, Montecucco F, Mach F, et al. Angiotensin II receptor antagonists in acute coronary syndromes. Eur J Clin Invest 2014;44(2):219–30.
34. Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes. Circulation 2009;119:3028–35.
35. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487–97.
36. Tamblyn R, Eguale T, Huang A, et al. The incidence and determinants of primary nonadherence with prescribed medication in primary care: a cohort study. Ann Intern Med 2014;160:441–50.
37. Kripalani S, Yao X, Haynes RB. Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions: a systematic review. Arch Intern Med 2007;167: 540–50.
38. Tarn DM, Heritage J, Paterniti DA, et al. Physician communication when prescribing new medications. Arch Intern Med 2006;166:1855–62.
39. Gehi AK, Ali S, Na B, Whooley MA. Self-reported medication adherence and cardio- vascular events in patients with stable coronary heart disease: the heart and soul study. Arch Intern Med 2007;167:1798–803.
40. Mandelzweig L, Battler A, Boyko V, et al. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in 2004. Eur Heart J 2006;27: 2285–93.
41. Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, et al. Mortality rates in patients with ST-elevation vs. non-ST-elevation acute myocardial infarction: observations from an unselected cohort. Eur Heart J 2005;26:18–26.
42. Kuch B, von Scheidt W, Kling B, et al. Characteristics and outcome of patients with acute myocardial infarction according to presenting electrocardiogram (from the MONICA/KORA Augsburg Myocardial Infarction-Registry). Am J Cardiol 2007;100: 1056–60.