Анализ экономической эффективности применения полипилла по сравнению со стандартной или наилучшей практикой первичной профилактики у людей с высоким риском ССЗ
Sue Jowett, Pelham Barton, Andrea Roalfe, Kate Fletcher, F. D. Richard Hobbs, Richard J. McManus, and Jonathan Mant, 2017
doi:
Ключевые проблемы
Несоблюдение стандартов фармакотерапии пациентами с высоким риском сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), а также отсутствие приверженности к лекарственным назначениям в этой группе пациентов, побудило интерес к потенциалу комбинированных препаратов с фиксированной дозировкой («полипилл») [1,2]. Эта практика может привести к значительному снижению уровня артериального давления и холестерина ЛПНП [3] и связана с улучшением приверженности к терапии [4,5,6,7].
Однако, несмотря на доказательства, полученные в ходе многочисленных испытаний и демонстрирующих значительную степень безопасности и эффективности полипиллов [8], информация относительно использования этого подхода все еще достаточно ограничена по сравнению с другими заболеваниями [9].
Предыдущие анализы эффективности затрат на полипилл в первую очередь касались лечения пациентов, нуждающихся во вторичной профилактике [10,11]. Целью же этого исследования являлась оценка экономической эффективности применения стратегии полипилла по сравнению со стандартным лечением или лечением, приводимым для пациентов с известным высоким сердечно-сосудистым риском, которым уже назначались статины и / или гипотензивные средства согласно руководствам по первичной профилактике ССЗ.
Задачи и методы
Клинические исследования демонстрируют, что использование комбинированной терапии с фиксированной дозой («полипилл») помогает улучшить приверженность к лечению и способствует лучшему контролю факторов риска у людей с высоким риском ССЗ по сравнению со стандартным уходом. Однако при этом не оценивалась экономическая эффективность такого подхода.
Чтобы определить, является ли полипилл рентабельным по сравнению со стандартным рекомендуемым методом первичной профилактики у людей, уже принимающих статины и / или препараты для снижении артериального давления, использовалась модель Маркова с однолетним циклом времени и 10-летним временным горизонтом. Для оценки влияния различных стратегий лечения на риск ССЗ у лиц без истории ССЗ использовались литературные источники, указанные в таблице.
|
Данные |
Источники |
|
|---|---|---|
|
Исходный уровень смертности и риска ССЗ |
||
|
Вероятность инсульта (10 лет) |
0.7–6.2%(зависимо от возраста и пола) |
Рассчитано с помощью Framingham [15,16] и профиля фактора риска, основанного на данных о состоянии пациента |
|
Вероятность инфаркта миокарда (10 лет) |
1.1–9.4% (зависимо от возраста и пола) |
|
|
Вероятность стенокардии (10 лет) |
1.5–13.3% (зависимо от возраста и пола) |
|
|
Вероятность сердечной недостаточности (10 лет) |
0.4–3.9% (зависимо от возраста и пола) |
|
|
Вероятность ЗПА*** (10 лет) |
0.7–6.2% % (зависимо от возраста и пола) |
|
|
Предполагаемое распределение возможных сердечнососудистых событий в течение 10 лет кардиоваскулярного риска |
||
|
Инсульт |
16% |
D’Agostino (2008) [16] |
|
Инфаркт миокарда |
24% |
|
|
Стенокардия |
34% |
|
|
Сердечная недостаточность |
10% |
|
|
ЗПА |
16% |
|
|
Снижение риска с приемом статинов |
||
|
Инсульт |
0.80 (95% CI 0.73–0.86) |
CTT (2005),[22] HPS (2002)[23] |
|
Инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, стенокардия |
0.72 (95% CI 0.69–0.76) |
CTT (2005), HPS (2002) |
|
ЗПА |
0.85 (95% CI 0.75–0.95) |
HPS (2002) |
|
Вероятность смерти вследствие события |
||
|
Фатальный инсульт |
0.19 |
Ward (2007)[25] |
|
Фатальный инфаркт миокарда |
0.19–0.36 (Мужчины) |
Ward (2007) |
|
Фатальная сердечная недостаточность |
0.17 (r = 68, n = 396) |
Mehta (2009) [26] |
|
СКС** после инсульта |
2.72 (95% CI 2.59–2.85) |
Bronnum-Hansen (2001) [27] |
|
СКС после инфаркта миокарда |
2.68 (95% CI 2.48–2.91) |
Bronnum-Hansen (2001) [28] |
|
СКС после сердечной недостаточности |
2.17 (95% CI 1.96–2.41) |
de Guili (2005) [29] |
|
СКС после стенокардии |
2.19 (95% CI 2.05–2.33) |
NCGC [30] |
|
СКС после ЗПА |
2.44 (95% CI 1.59–3.74) |
Leng (1996) [31] |
|
Снижение уровня АД |
||
|
Количество гипотензивных препаратов, необходимых для достижения целевого АД |
0.60–1.52 |
Law (2009)[21] |
|
Снижение кардиоваскулярного риска со снижением уровня АД |
||
|
Полипилл |
||
|
Риск ИБС* |
10–52% |
Law (2009) |
|
Риск инсульта |
14–65% |
Law (2009) |
|
Риск ЗПА |
13–23% (зависимо от возраста и пола, а также группы риска) |
Murabito (1997)[32] |
|
Коррекция до целевой величины |
||
|
Риск ИБС |
15–37% |
Law (2009) |
|
Риск инсульта |
20–47% |
Law (2009) |
|
Риск ЗПА |
13–32% (зависимо от возраста и пола, а также группы риска) |
Murabito (1997) |
|
Приверженность полипиллу |
84% |
TIPS (2009)[20] |
|
Выгоды |
||
|
Отсутствие кардиоваскулярного события |
(зависимо от возраста и пола) |
EQ-5D (UK Tariff) (NCSR, 2006)[33] |
|
Смерть |
0 |
По определению |
|
Качество жизни |
||
|
Острый инфаркт миокарда |
0.76 (0.018) |
Cooper (2008)[18], NICE (2014) [34] |
|
После инфаркта миокарда |
0.88 (0.018) |
как и выше |
|
Острая стенокардия |
0.77 (0.038) |
как и выше |
|
После острой стенокардии |
0.88 (0.018) |
как и выше |
|
Сердечная недостаточность |
0.68 (0.020) |
как и выше |
|
Инсульт |
0.63 (0.040) |
как и выше |
|
ЗПА |
0.90 (0.020) |
как и выше |
|
Стоимость |
||
|
£ (фунты стерлинги) в год |
||
|
Симвастатин 40 мг |
15.26 |
BNF March 2013 [35] |
|
Амлодипин 5 мг |
12.13 |
BNF March 2013 |
|
Индапамид 2.5 мг |
11.87 |
BNF March 2013 |
|
Рамиприл 5 мг |
18.13 |
BNF March 2013 |
|
Полипилл |
171 |
Предположительно цена Триномии |
|
Издержки на единицу (£) |
||
|
Анализ крови |
15 |
Ward (2007) |
|
Посещение врача |
33 |
Curtis (2012) [36] |
|
Посещение медсестры |
11.25 |
Curtis (2012) |
|
Острые события |
Единовременные затраты (£) |
|
|
Инсульт |
11,020 |
Youman (2003) [37] |
|
Инфаркт миокарда |
5,487 |
Palmer (2002) [38] |
|
Стенокардия |
3,292 |
Assumed 60% of MI cost |
|
ЗПА |
1,971 |
NHS Reference costs 2011/12 [39] |
|
Сердечная недостаточность |
2,699 |
NHS Reference costs 2011/12 |
|
Долгосрочные затраты |
£ в год |
|
|
Инсульт |
2721 |
Youman (2003) |
|
Инфаркт миокарда |
572 |
Cooper (2008) [18] |
|
Стенокардия |
572 |
Cooper (2008) |
|
Периферическое сосудистое заболевание |
302 |
Cooper (2008) |
|
Сердечная недостаточность |
572 |
Cooper (2008) |
* ИБС – Ишемическая болезнь сердца
**СКС – Стандартизованный коэффициент смертности
*** - заболевание периферических артерий
Результаты
Стратегия использования полипилла оказалась потенциально рентабельной по сравнению с другими стратегиями для большинства подгрупп. (Результаты чувствительны к стоимости полипилла.) Лечение в соответствии с руководящими принципами первичной профилактики было наиболее рентабельным для женщин в возрасте 40-49 лет, а также мужчин в возрасте старше 75 лет.
Для большинства же людей, уже находящихся на медикаментозной терапии, стратегия использования полипилла может быть экономически эффективной по сравнению с оптимизацией лечения в соответствии с руководящими принципами или текущим уровнем ухода пациента (при условии, если стоимость полипы достаточно низкая).
- Sheppard JP, Fletcher K, McManus RJ, Mant J. Missed opportunities in prevention of cardiovascular disease in Primary Care: cross sectional study. British Journal of General Practice 2014; January 1, 2014. vol. 64 no. 618 e38–e46. doi: [] []
- Chowdhury R, Khan H, Heydon E, Shroufi A, Famini S, Moore C et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. European Heart Journal 2013; doi: []
- Elley CR, Gupta AK, Webster R, Selak V, Jun M, Patel A et al. The efficacy and tolerability of ‘polypills’: meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS ONE 2012; 7(12): e52145 doi: [] []
- Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension 2010; 55:399–407. doi: []
- Thom S, Poulter N, Field J, Patel A, Prabhakaran D, Stanton A et al. for the UMPIRE Collaborative Group. Effects of a fixed dose combination strategy on adherence and risk factors in patients with or at high risk of CVD. The UMPIRE Randomized Clinical Trial. JAMA 2013; 310(9):918–929. doi: []
- Selak V, Elley CR, Bullen C, Crengle S, Wadham A, Rafter N et al. Effect of fixed dose combination treatment on adherence and risk factor control among patients at high risk of cardiovascular disease: randomised controlled trial in primary care. BMJ 2014; 348:g3318 doi: []
- Patel A, Cass A, Peiris D, Usherwood T, Brown A, Jan S et al. A pragmatic randomized trial of a polypill based strategy to improve use of indicated preventive treatments in people at high cardiovascular disease risk. European Journal of Preventive Cardiology 2014. doi: []
- Castellano JM, Sanz G, Ortiz AF, Garrido E, Bansilal S, Fuster V. A polypill strategy to improve global secondary cardiovascular prevention: from concept to reality. Journal of the American College of Cardiology. 2014. August 12;64(6):613–21. doi: []
- Huffman MD, Xavier D, Perel P. Uses of polypills for cardiovascular disease and evidence to date. The Lancet. 2017. March 17;389(10073):1055–65. []
- Barrios V, Kaskens L, Castellano JM, Cosin-Sales J, Ruiz JE, Zsolt I et al. Usefulness of a Cardiovascular Polypill in the Treatment of Secondary Prevention Patients in Spain: A Cost-effectiveness Study. Revista Española de Cardiología (English Edition). 2017. January 31;70(1):42–9. []
- Becerra V, Gracia A, Desai K, Abogunrin S, Brand S, Chapman R et al. Cost-effectiveness and public health benefit of secondary cardiovascular disease prevention from improved adherence using a polypill in the UK. BMJ open. 2015. May 1;5(5):e007111 doi: [] []
- Gaziano TA, Opie LH, Weinstein MC. Cardiovascular disease prevention with a multidrug regimen in the developing world: a cost effectiveness analysis. Lancet 2006; 368:679–686. doi: [] []
- Franco OH, Steyerberg EW, de Laet C. The polypill: at what price would it become cost effective? J Epidemiol Community Health 2006; 60:213–217. doi: [] []
- Sheppard JP, Singh S, Fletcher K, McManus RJ, Mant J. Impact of age and sex on primary preventive treatment for cardiovascular disease in the West Midlands, UK: cross sectional study. BMJ 2012; 345:e4535 doi: [] []
- Anderson KM, Odell PM, Silson PWF, Kannel WB. Cardiovascular disease risk profiles American Heart Journal 1991;121:293–8. []
- D’Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham heart study. Circulation 2008;117:743–53. doi: []
- National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. CG127. 2011.
- Cooper A., Nherera L, Calvert N, O'Flynn N, Turnbull N, Robson J. et al. (2008). Clinical Guidelines and Evidence Review for Lipid Modification: cardiovascular risk assessment and the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners.
- Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003; 326:1419 doi: [] []
- The Indian Polycap Study (TIPS) Effects of a polypill (Polycap) on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular disease (TIPS): a phase II, double-blind, randomised trial. The Lancet 2009. 373(9672)1341–1351. []
- Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338: b1665 doi: [] []
- Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005; 366: 1267–78. doi: []
- Heart Protection Study Collaborative Group (2002). MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 360, 7–22. doi: []
- Wood D, Kotseva K, Fox K, Bakhai A, Bowker T. Coronary Heart Disease. In: Stevens A, Raftery J, Mant J, Simpson S, eds. Health Care Needs Assessment: The Epidemiologically Based Needs Assessment Reviews. 2nd ed. Abingdon: Radcliffe Medical Press Ltd; 2004. p. 373–448.
- Ward S, Lloyd Jones M, Pandor A, Holmes M, Ara R, Ryan A et al. A systematic review and economic evaluation of statins for the prevention of coronary events. Health Technology Assessment. 2007. 11: 1–160. []
- Mehta PA, Dubrey SW, McIntyre HF, Walker DM, Hardman SM, Sutton GC et al. Improving survival in the 6 months after diagnosis of heart failure in the past decade: population-based data from the UK. Heart 2009;95:1851–1856. doi: []
- Bronnum-Hansen H, Davidsen M, Thorvaldsen P. Long-term survival and causes of death after stroke. Stroke. 2001; 32(9):2131–2136 []
- Bronnum-Hansen H, Jorgensen T, Davidsen M, Madsen M, Osler M, Gerdes LU et al. (2001). Survival and cause of death after myocardial infarction: the Danish MONICA study. J Clin Epidemiol, 54, 1244–1250. []
- de Guili F, Khaw KT, Cowie MR, Sutton GC, Ferrari R Poole-Wilson PA. (2005). Incidence and outcome of persons with a clinical diagnosis of heart failure in a general practice population of 696,884 in the United Kingdom. Eur J Heart Fail, 7, 295–302. doi: []
- National Clinical Guideline Centre. (2010). Unstable Angina and NSTEMI: the Early Management of Unstable Angina and Non-ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. (CG94). London: Royal College of Physicians. []
- Leng GC, Lee AJ, Fowkes FG, Whiteman M, Dunbar J, Housley E et al. (1996). Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol, 25, 1172–1181. []
- Murabito JM, D’Agostino RB, Silbershatz H, Wilson PW. (1997). Intermittent claudication a risk profile from the Framingham heart study. Circulation, 96(1), 44–49 []
- National Centre for Social Research (NCSR) and University College London. Department of Epidemiology and Public Health: Health Survey for England 2006, 3rd ed.
- NICE. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease NICE Clinical Guideline 181. Issued: July 2014 last modified: September 2014 []
- British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary. 65th ed. London BMJ Books, 2013.
- Curtis L. Unit Costs of Health and Social Care 2012. Personal Social Services Research Unit. 2012. (accessed 12 July 2013).
- Youman P, Wilson K, Harraf F, Kalra L. (2003). The economic burden of stroke in the United Kingdom. Pharmacoeconomics, 21 Suppl 1, 43–50. []
- Palmer S, Sculpher M, Philips Z, Robinson M, Ginnelly L, Bakhai A et al. A cost-effectiveness model comparing alternative management strategies for the use if glycoprotein IIB/IIIA antagonists in non ST-elevation acute coronary syndrome York: Centre for Health Economics; 2002.
- Department of Health. NHS Reference Costs 2011/12. 2012.(accessed 12 July 2013).
Отношение постинсультных пациентов, их опекунов и врачей общей практики к полипиллу как средству вторичной профилактики инсульта
Инсульт является четвертой по распространенности причиной смерти в Великобритании; ежегодно в этой стране регистрируется ~ 40 000 смертей вследствие инсульта.
Улучшение суточных колебаний уровня артериального давления c помощью азилсартана
Распространенность артериальной гипертензии в Японии занимает первое место среди заболеваний, связанных с образом жизни – по оценкам, это состояние диагностировано примерно у 4,3 миллиона у человек
