Отношение постинсультных пациентов, их опекунов и врачей общей практики к полипиллу как средству вторичной профилактики инсульта

James Jamison, Jonathan Graffy, Ricky Mullis, Jonathan Mant, and Stephen Sutton, 2016

doi: 10.1136/bmjopen-2015-010458

Инсульт является четвертой по распространенности причиной смерти в Великобритании; ежегодно в этой стране регистрируется ~ 40 000 смертей вследствие инсульта. Также он является одной из ведущих причин инвалидности взрослых, причем около половины всех пациентов, переживших инсульт, страдают от физических или когнитивных нарушений разной степени и зависят от своих опекунов.

Люди, перенесшие инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА, подвержены повышенному риску сердечнососудистых событий (ССС). Однако этот риск может быть существенно уменьшен использованием профилактических лекарственных средств (ЛС), таких как антиагрегантные препараты или антикоагулянты, а также ЛС для снижения уровня холестерина и артериального давления (АД).

Несмотря на существование руководств по лечению, основанных на фактических данных, лечение инсульта часто проводится на уровне ниже рекомендованных стандартов, а также отмечаются значительные недостатки в отношении вторичной профилактики ССС.

Использование некоторых препаратов для лечения и профилактики сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) часто связано с их неправильным применением (например, недостаточная дозировка или продолжительность терапии, использование простроченных препаратов и т.д.), недооценкой рисков и снижением приверженности к терапии. С учетом этого для лечения и профилактики CCP был предложен полипилл, включающий в одной таблетке препараты, снижающие уровень холестерина и АД, с или без ацетилсалициловой кислоты.

Целью данного исследования было оценить отношение к новой стратегии вторичной профилактики ССС у постинсультных пациентов, а также их опекунов и лечащих врачей.

В пяти хирургических отделениях на востоке Англии были проведены интервью, в ходе которых были опрошены 28 человек, перенесших инсульт / транзиторную ишемическую атаку (ТИА), 14 из них - с присутствующими опекунами, а также выборка из 5 врачей общей практики. В качестве инструмента для оценки независимости \ степени инвалидизации пациентов использовалась модифицированная шкала Рэнкина. Были зафиксированы такие данные: отношение участников к использованию стандартных средств для профилактики инсульта и полипилла, сроки их использования, лечение, а также факторы, влияющие на решение о назначении таких препаратов.

*MrS-9Q, Модифицированная шкала Рэнкина

В ходе анализа были идентифицированы три ключевые темы: преимущества полипилла, проблемы, связанные с назначением полипилла, а также опыт, который стоило бы использовать для имплементации применения полипилла в клиническую практику.

Респонденты из категории ТИА положительно относились к концепции полипилла и считали ее приемлемой при вторичной профилактике инсульта. Основные обозначенные преимущества полипилла включали удобство, которое приводило к улучшению приверженности к терапии и уменьшению финансового бремени. Опекуны указывали, полипилл улучшал практику приема препаратов, и врачи общей практики были готовы назначить его пациентам из групп повышенного риска сердечнососудистых заболеваний.

В то же время поднятые в ходе исследования проблемы включали вопросы о том, дает ли полипилл эквивалентную терапевтическую выгоду и не повышает ли комбинация лекарств в одной таблетке риск побочных эффектов при отсутствии возможности регулирования дозировки. Также были непонятны последствия несоблюдения режима терапия и пригодность такой стратегии для более широких категорий населения.

Достоинства и ограничения этого исследования

• Это исследование добавляет важные данные в комплекс проведенных ранее работе по изучению стратегии использования полипилла для лечения и профилактики сердечнососудистых заболеваний. Также оно является первым исследованием, посвященным восприятию полипилла как средства для вторичной профилактики инсульта.
• Выводы исследования повысили свою значимость из-за включения лиц, осуществляющих уход за пациентами, поскольку опекуны играют важную роль в контроле режима медикаментозной терапии пациентов, переживших инсульт\ ТИА.
• Проведение качественной оценки индивидуальных восприятий объекта исследования позволило провести углубленное изучение предметной области.
• В силу ограниченного размера выборки результаты могут не экстраполироваться на более широкую популяцию пациентов после инсульта или представлять мнение всех без исключения врачей общей практики.
• Будущие исследования должны учитывать сложность охвата групп, которые могут извлечь максимальную пользу из стратегии полипилла.

Участники признали потенциальные преимущества применения полипилла для вторичной профилактики инсульта. Однако необходимы дальнейшие исследования эффективности полипилла, которые помогут ответить на вопросы практикующих врачей, поскольку проблемы относительно негибкости дозировки и адекватности назначаемой терапии повлиять на решение о назначении полипилла для вторичной профилактики инсульта.

Все больше доказательств, свидетельствующих о том, что полипилл может играть определенную роль в профилактике ССЗ. Это исследование вносит вклад в массив данных по сердечнососудистым заболеваниям и стратегии полипилла и может предоставить ценную информацию по вторичной профилактике инсульта для использования в дальнейших исследованиях и британской клинической практике. Полипилл может также играть определенную роль в улучшении приверженности к лечению пациентов, переживших инсульт.

References

1. The Stroke Association. State of the Nation. Stroke statistics, January 2015.
2. Adamson J, Beswick A, Ebrahim S. Is stroke the most common cause of disability? J Stroke Cerebrovasc Dis 2004;13:171–7. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2004.06.003 [PubMed]
3. Leys D, Hénon H, Mackowiak-Cordoliani M-A. Poststroke dementia. Lancet Neurol 2005;4:752–9. doi:10.1016/S1474-4422(05)70221-0 [PubMed]
4. Intercollegiate Stroke Working Party. National Sentinel Stroke Audit 2010 Round 7 London, UK, 2011.
5. van Wijk I, Kappelle LJ, van Gijn J et al. Long-term survival and vascular event risk after transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke: a cohort study. Lancet 2005;365:2098–104. doi:10.1016/S0140-6736(05)66734-7 [PubMed]
6. Clark TG, Murphy MFG, Rothwell PM. Long term risks of stroke, myocardial infarction, and vascular death in “low risk” patients with a non-recent transient ischaemic attack. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:577–80. doi:10.1136/jnnp.74.5.577 [PMC free article] [PubMed]
7. Antithrombotic Trialists Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849–60. doi:10.1016/S0140-6736(09)60503-1 [PMC free article] [PubMed]
8. European Atrial Fibrillation Trial Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Lancet 1993;342:1255–62. [PubMed]
9. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7–22. doi:10.1016/S0140-6736(02)09327-3 [PubMed]
10. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549–59. doi:10.1056/NEJMoa061894 [PubMed]
11. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033–41. doi:10.1016/S0140-6736(01)06178-5 [PubMed]
12. Kotseva K, Wood D, De Backer G et al. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:121–37. doi:10.1097/HJR.0b013e3283294b1d [PubMed]
13. Yusuf S, Islam S, Chow CK et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey. Lancet 2011;378:1231–43. doi:10.1016/S0140-6736(11)61215-4 [PubMed]
14. Rudd AG, Lowe D, Hoffman A et al. Secondary prevention for stroke in the United Kingdom: results from the National Sentinel Audit of Stroke. Age Ageing 2004;33:280–6. doi:10.1093/ageing/afh107 [PubMed]
15. Volpe M, Chin D, Paneni F. The challenge of polypharmacy in cardiovascular medicine. Fundam Clin Pharmacol 2010;24:9–17. doi:10.1111/j.1472-8206.2009.00757.x [PubMed]
16. World Health Organisation. Secondary prevention of non-communicable disease in low and middle income countries through community-based and health service interventions. Report of WHO–Wellcome Trust Meeting of Experts, 1–3 August, 2001 Geneva: WHO, 2002.
17. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003;326:1419 doi:10.1136/bmj.326.7404.1419 [PMC free article] [PubMed]
18. Lonn E, Bosch J, Teo KK et al. The polypill in the prevention of cardiovascular diseases: key concepts, current status, challenges, and future directions. Circulation 2010;122:2078–88. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.873232 [PubMed]
19. Chrysant SG, Chrysant GS. Future of polypill use for the prevention of cardiovascular disease and strokes. Am J Cardiol 2014;114:641–5. doi:10.1016/j.amjcard.2014.05.049 [PubMed]
20. Thom S, Poulter N, Field J et al. Effects of a fixed-dose combination strategy on adherence and risk factors in patients with or at high risk of CVD: the UMPIRE randomized clinical trial. JAMA 2013;310:918–29. doi:10.1001/jama.2013.277064 [PubMed]
21. Selak V, Elley CR, Bullen C et al. Effect of fixed dose combination treatment on adherence and risk factor control among patients at high risk of cardiovascular disease: randomised controlled trial in primary care. BMJ 2014;348:g3318 doi:10.1136/bmj.g3318 [PubMed]
22. Patel A, Cass A, Peiris D et al. A pragmatic randomized trial of a polypill-based strategy to improve use of indicated preventive treatments in people at high cardiovascular disease risk. Eur J Prev Cardiol 2015;22:920–30. doi:10.1177/2047487314530382 [PubMed]
23. Castellano JM, Sanz G, Peñalvo JL et al. A polypill strategy to improve adherence: results from the FOCUS project. J Am Coll Cardiol 2014;64:2071–82. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.021 [PubMed]
24. Bryant L, Martini N, Chan J et al. Could the polypill improve adherence? The patient perspective. J Prim Health Care 2013;5:28–35. [PubMed]
25. Holt S. New Zealand general practitioners’ opinions of the polypill concept. N Z Med J 2009;122:116–17. [PubMed]
26. Viera AJ, Sheridan SL, Edwards T et al. Acceptance of a polypill approach to prevent cardiovascular disease among a sample of US physicians. Prev Med 2011;52:10–15. doi:10.1016/j.ypmed.2010.09.016 [PMC free article] [PubMed]
27. Soliman EZ, Mendis S, Dissanayake WP et al. A polypill for primary prevention of cardiovascular disease: a feasibility study of the World Health Organization. Trials 2011;12:3 doi:10.1186/1745-6215-12-3 [PMC free article] [PubMed]
28. Virdee SK, Greenfield SM, Fletcher K et al. Would primary healthcare professionals prescribe a polypill to manage cardiovascular risk? A qualitative interview study. BMJ Open 2013;3:e002498 doi:10.1136/bmjopen-2012-002498 [PMC free article] [PubMed]
29. O'Carroll RE, Chambers JA, Dennis M et al. Improving adherence to medication in stroke survivors: a pilot randomised controlled trial. Ann Behav Med 2013;46:358–68. doi:10.1007/s12160-013-9515-5 [PubMed]
30. Noble M, Wright G, Smith G et al. Measuring multiple deprivation at the small-area level. Environ Plann A 2006;38:169–85. doi:10.1068/a37168
31. UK-TIA Study Group. United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: interim results. BMJ 1988;296:316–20. doi:10.1136/bmj.296.6618.316 [PMC free article] [PubMed]
32. Britten N. Qualitative research: qualitative interviews in medical research. BMJ 1995;311:251–3. doi:10.1136/bmj.311.6999.251 [PMC free article] [PubMed]
33. Glaser B, Strauss A. The discovery of grounded theory. Chicago: Aldine, 1967.
34. NHS Health and Social Care Information Centre. Health survey for England 2004: The Health of Minority Ethnic Groups: Headline tables. London: NHS Health and Social Care Information Centre, Public Health Statistics, 2005.
35. Horne R, Weinman J. Patients’ beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to treatment in chronic physical illness. J Psychosom Res 1999;47:555–67. doi:10.1016/S0022-3999(99)00057-4 [PubMed]
36. Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes. Circulation 2009;119:3028–35. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.768986 [PubMed]
37. Virdee SK, Greenfield SM, Fletcher K et al. Patients' views about taking a polypill to manage cardiovascular risk: a qualitative study in primary care. Br J Gen Pract 2015; doi: 10.3399/bjgp15X685657doi: 10.3399/bjgp15X685657 [PMC free article] [PubMed]
38. Burnier M, Brown RE, Ong SH et al. Issues in blood pressure control and the potential role of single-pill combination therapies. Int J Clin Pract 2009;63:790–8. doi:10.1111/j.1742-1241.2009.01999.x [PubMed]
39. Bautista LE, Vera-Cala LM, Ferrante D et al. A ‘polypill’ aimed at preventing cardiovascular disease could prove highly cost-effective for use in Latin America. Health Affairs 2013;32:155–64. doi:10.1377/hlthaff.2011.0948 [PubMed]
40. van Gils PF, Over EAB, Hamberg-Van Reenen HH et al. The polypill in the primary prevention of cardiovascular disease: cost-effectiveness in the Dutch population. BMJ Open 2011;1, e000363 doi:10.1136/bmjopen-2011-000363 [PMC free article] [PubMed]
41. Working Group on the Summit on Combination Therapy for CVD. Combination pharmacotherapy to prevent cardiovascular disease: present status and challenges. Eur Heart J 2014;35:353–64. doi:10.1093/eurheartj/eht407 [PubMed]
42. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001;23:1296–310. doi:10.1016/S0149-2918(01)80109-0 [PubMed]
43. Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: World Health Organisation, 2003.
44. Albert NM. Improving medication adherence in chronic cardiovascular disease. Crit Care Nurse 2008;28:54–64; quiz 65. [PubMed]
45. Sleight P, Pouleur H, Zannad F. Benefits, challenges, and registerability of the polypill. Eur Heart J 2006;27:1651–6. doi:10.1093/eurheartj/ehi841 [PubMed]
46. Lau DT, Berman R, Halpern L et al. Exploring factors that influence informal caregiving in medication management for home hospice patients. J Palliat Med 2010;13:1085–90. doi:10.1089/jpm.2010.0082 [PMC free article] [PubMed]
47. Burns K, Turnbull F, Patel A et al. Opinions of community pharmacists on the value of a cardiovascular polypill as a means of improving medication compliance. Int J Pharm Pract 2012;20:155–63. doi:10.1111/j.2042-7174.2011.00175.x [PubMed]
48. Gale NK, Greenfield S, Gill P et al. Patient and general practitioner attitudes to taking medication to prevent cardiovascular disease after receiving detailed information on risks and benefits of treatment: a qualitative study. BMC Fam Pract 2011;12:59 doi:10.1186/1471-2296-12-59 [PMC free article] [PubMed]
49. Wood F, Salam A, Singh K et al. Process evaluation of the impact and acceptability of a polypill for prevention of cardiovascular disease. BMJ Open 2015;5:e008018 doi:10.1136/bmjopen-2015-008018 [PMC free article] [PubMed]
50. Liu H, Massi L, Laba T-L et al. Patients’ and providers’ perspectives of a polypill strategy to improve cardiovascular prevention in Australian primary health care: a qualitative study set within a pragmatic randomized, controlled trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015;8:301–8. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.115.001483 [PubMed]
51. Tarn DM, Heritage J, Paterniti DA et al. Physician communication when prescribing new medications. Arch Intern Med 2006;166:1855–62. doi:10.1001/archinte.166.17.1855 [PubMed]
52. Barber N, Parsons J, Clifford S et al. Patients’ problems with new medication for chronic conditions. Qual Saf Health Care 2004;13:172–5. doi:10.1136/qshc.2003.005926 [PMC free article] [PubMed]