Артериальная гипертензия: современный взгляд на диагностику и лечение

Артериальная гипертензия (АГ) — стойкое повышение уровня артериального давления (АД) до 140/90 мм рт.ст. и выше — одно из самых распространенных сердечно-сосудистых (СС) заболеваний, ведущая причина обращений за медицинской помощью и важнейший фактор риска развития СС, цереброваскулярных и почечных осложнений [1]. По данным эпидемиологических исследований стойкое повышение уровня АД отмечается почти у каждого третьего жителя Украины — распространенность АГ колеблется от 29,6% у горожан до 36,3% у жителей села [2]. Эти данные совпадают с показателями, регистрируемыми у жителей стран Европы, где распространенность артериальной гипертензии составляет 30-45% от общей популяции [1].

Согласно существующим данным, патологический подъем АД значительно повышает риск СС осложнений сам себе, а также потенцирует действие других СС факторов риска, что делает необходимым своевременное выявление гипертензии и ранее начало антигипертензивной терапии. Ниже будут представлены действующие рекомендации по диагностике и лечению АГ от экспертов ведущих мировых кардиологических сообществ — European Society of Cardiology (ESC) [1], Eighth Joint National Committee (JNC 8) [3], American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension (ASA/ISH) [4] — и Украинской ассоциации кардиологов [2].

Диагностика артериальной гипертензии

Первоначальное обследование пациента с повышенным АД должно быть направлена на:

1. подтверждение диагноза артериальной гипертензии;
2. обнаружение/исключение причин вторичной АГ;
3. оценку СС риска, выявление признаков поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний/состояний.

В основе диагностики АГ, определения стадии заболевания и подбора схемы лечения лежит измерение уровня АД. Способы измерения АД подразделяются на:

• Оценка офисного АД
• Оценка АД, измеренного вне кабинета врача, включая результаты амбулаторного мониторинга (АМАД) и домашнего измерения (ДИАД) АД.

Рекомендации по интерпретации результатов измерения АД от экспертов ESC представлены в таблице 1.

Таблица 1. Определение артериальной гипертензии по результатам измерения офисного АД, АМАД и ДИАД [1]

Следует отметить, что для диагностики гипертензии требуется, чтобы повышение уровня АД было стабильным, то есть подтверждалось при повторных измерения (как минимум 2-3 раза в разные дни на протяжении 4 недель) [2].

Для классификации артериальной гипертензии используется хорошо известный подход, основанный на степени повышения офисного АД (табл. 2):

Таблица 2. Классификация артериальной гипертензии по степени повышения АД [1]

Для определения стадии АГ используется другая классификация, основанная на наличии признаков поражения органов-мишеней (табл. 3).

Таблица 3. Классификация артериальной гипертензии с учетом поражения органов-мишеней [2]

При поиске причин вторичной АГ следует учитывать как частые (паренхиматозные заболевания почек, стеноз почечной артерии, первичный альдостеронизм), так и редкие (феохромоцитома, синдром Кушинга) синдромы [1].

Что касается поражений органов-мишеней, к ним относятся как симптоматические варианты (например, СС заболевания, хроническая болезнь почек), так и бессимптомные проявления (например, повышенное пульсовое АД, электро- или эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, увеличение толщины стенки сонной артерии или наличие в ней атеросклеротической бляшки, снижение лодыжечно-плечевого индекса, скорости клубочковой фильтрации или развитие микроальбуминурии). Как симптоматические, так и бессимптомные разновидности поражения органов-мишеней играют большую роль в определении уровня СС риска у больных с артериальной гипертензией [1, 2].

Для поиска признаков поражения органов-мишеней рекомендуется использовать следующие вспомогательные (лабораторные и инструментальные) исследования (план обследования конкретного больного составляется индивидуально с учетом анамнеза и других факторов) [1]:

Сердце:

• ЭКГ в покое
• Долгосрочное ЭКГ-мониторирование
• ЭКГ с нагрузкой
• Эхокардиография
• Магнитно-резонансная томография сердца с нагрузкой или ядерная сцинтиграфия

Артерии

• УЗИ сонных артерий
• Оценка лодыжечно-плечевого индекса

Почки

• Оценка уровня сывороточного креатинина и расчет скорости клубочковой фильтрации
• Оценка на наличие протеинурии
• Оценка микроальбуминурии в разовой порции мочи с оценкой отношения показателя к уровню экскреции креатинина с мочой

Сетчатка глаза

• Исследование глазного дна для выявления кровоизлияний, экссудата и отека диска зрительного нерва

Головной мозг

• Магнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга для выявления "немых" мозговых инфарктов, лакунарных инсультов, микрокровоизлияний и поражений белого вещества мозга у пациентов с когнитивными расстройствами.

Лечение артериальной гипертензии

Поскольку известно, что повышенный уровень АД является самостоятельным фактором СС риска, а также, что снижение показателя до нормальных значений существенно снижает этот риск, необходимость лечения любых вариантов гипертензии является несомненной [1]. Основой современной терапии артериальной гипертензии являются модификация образа жизни и прием антигипертензивных препаратов (АГП); при вторичной АГ необходимо также выявить и устранить (по возможности) патологические влияния, вызывающие рост АД.

1. Коррекция образа жизни (нефармакологическая терапия) [2, 4]

Имеются убедительные доказательства в пользу целого ряда мер по изменению образа жизни пациентов с артериальной гипертензии (американцы и укр). Основные мероприятия этой группы включают:

• снижение массы тела при наличии ее избытка или ожирения;
• отказ от избыточного потребления поваренной соли (до 5,0 г/сут),
• достаточное потребление калия, кальция, магния,
• уменьшение потребления насыщенных жиров и холестерина,
• регулярные физические нагрузки (аэробика, велоспорт и т.д.);
• ограничение потребления алкоголя (до 2 доз в день у мужчин, до 1 дозы в день - у женщин);
• отказ от курения.

Помимо повышения эффективности лечения гипертонии эти стратегии полезны и с точки зрения воздействия на большинство других факторов СС риска. При артериальной гипертензии 1 степени у пациентов без другой (помимо АГ) патологии СС системы и других СС факторов риска модификация образа жизни в течение 6-12 мес может быть единственным необходимым методом лечения, поскольку часто эти меры достаточно эффективны и устраняют необходимость в применении лекарственных средств. Однако при отсутствии ответа со стороны АД или появлении других факторов риска следует рассмотреть возможность раннего назначения АГП. Также не следует полагаться только на меры по модификации образа жизни у пациентов, не имеющих возможности регулярно посещать врача, - у них раннее начало лекарственной терапии гипертензии может быть более целесообразным. В целом, в большинстве случаев артериальной гипертензии стремление к здоровому образу жизни следует рассматривать как дополнение к антигипертензивной лекарственной терапии, а не как ее альтернативу [4].

2. Медикаментозная терапия артериальной гипертензии

При назначении медикаментозной антигипертензивной терапии необходимо ответить на следующие вопросы:

• каким должно быть целевое АД для данного пациента,
• какое количество АГП целесообразно использовать на начальном этапе терапии,
• какие классы АГП целесообразно применять для лечения данного пациента.

Действующие рекомендации экспертов различных кардиологических сообществ имеют небольшие отличия - они представлены в таблице 4 ниже.

Таблица 4. Сравнение целевых уровней АД и подходов к начальной антигипертензивной терапии у взрослых с АГ согласно действующим руководствам [3]

АК - антагонист кальция; БРА - блокатор рецепторов к ангиотензину II; ИАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента; БАБ - β-блокаторы; ADA - American Diabetes Association; ТПД - тиазидоподобный диуретик; СД - сахарный диабет; ХБП - хроническая болезнь почек; CHEP - Canadian Hypertension Education Program; ESH/ESC - European Society of Hypertension/European Society of Cardiology; ISHIB - International Society for Hypertension in Blacks; KDIGO ¬- Kidney Disease: Improving Global Outcome; NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence.

Результаты большого количества рандомизированных клинических исследований по оценке АГП позволили прийти к выводу, согласно которому основные преимущества антигипертензивной терапии обусловлены снижением АД и в значительной степени независимы от выбора конкретного препарата. То есть современные АГП, включая диуретики (в том числе тиазиды, хлорталидон и индапамид), β-блокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), подходят как для первоначальной, так и для поддерживающей терапии АГ и могут использоваться в качестве монотерапии, и в виде комбинаций [1].

Эксперты JNC8 считают попытки создать научно-обоснованный универсальный рейтинг АГП обреченными на провал, поскольку [3]:

• основным механизмом реализации преимуществ терапии АГ является снижение АД,
• разные АГП практически одинаково влияют на исходы,
• тип ответа на терапию АГ у конкретного пациента непредсказуем,
• каждый класс АГП имеет свои преимущества и противопоказания.

Вместо этого эксперты призывают врачей обращать внимание на возможности конкретного препарата в ситуациях, связанных с поражением конкретного органа-мишени, а также на вероятные нежелательные явления, связанные с конкретным АГП, которые являются мощным фактором, влияющим на приверженность к лечению [3]. Алгоритм подбора схемы лечения артериальной гипертензии представлен на рисунке [3], а информация по выбору доз АГП - в таблице 5 ниже [4].

Таблица 5. Дозированиеантигипертензивных препаратов [4]

При выборе антигипертензивного препарата также следует учитывать сопутствующие заболевания и состояния пациента. Согласно рекомендациям ESC, в зависимости от ситуации, следует отдавать предпочтение следующим классам препаратов [1]:

1. Бессимптомные поражения органов-мишеней
   • Гипертрофия левого желудочка: ИАПФ, АК, БРА
   • Бессимптомный атеросклероз: АК, ИАПФ
   • Микроальбуминурия: ИАПФ, БРА
   • Нарушение функции почек: ИАПФ, БРА
2. Клинически значимые СС заболевания
   • Анамнез инсульта: любые препараты, эффективно снижающие АД
   • Анамнез инфаркта миокарда: БАБ, ИАПФ, БРА
   • Стенокардия: БАБ, АК
   • Сердечная недостаточность: диуретики, БАБ, ИАПФ, БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов
   • Аневризма аорты: БАБ
   • Терминальная стадия почечной недостаточности/протеинурия: ИАПФ, БРА
   • Болезнь периферических артерий: ИАПФ, АК
3. Другие состояния
   • Изолированная систолическая АГ (пожилые): диуретики, АК
   • Метаболический синдром: ИАПФ, БРА, АК
   • Сахарный диате: ИАПФ, БРА
   • Беременность: метилдопа, БАБ, АК

Адекватно подобранное лечение гипертонии позволяет не только снизить уровень АД до целевых значений, но и защищает от развития тяжелых осложнений и увеличивает продолжительность жизни пациента. Так, согласно мета-анализу Ettehad et al., включившему данные 123 исследований и 613 815 пациентов с АГ, уменьшение систолического АД на каждые 10 мм рт.ст. обеспечивает значительное снижение риска серьезных СС событий (относительный риск 0,80, 95% доверительный интервал 0,77-0,83), ишемической болезни сердца (ОР 0,83, 95% ДИ 0,78-0,88), инсульта (ОР 0,73, 95% ДИ 0,68-0,77) и сердечной недостаточности (ОР 0,72, 95% ДИ 0,67-0,78), а также снижает общую смертность пациентов с АГ (ОР 0,87, 95% ДИ 0,84-0,91) [10]. Польза от коррекции риска, обусловленной снижением АД, актуальна для всех пациентов с гипертонией, проявляется при различных исходных уровнях АД и сопутствующих заболеваниях/состояниях и максимально выражена у пациентов из группы высокого риска [1].

Литература

1. 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart 2013 34(28):2159-2192.
2. Артеріальна гіпертензія. Оновлена та адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Наказ Міністерства охорони здоров'я від 24 травня 2012 року № 384.
3. James P., Oparil S., Carter B. et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013.
4. Weber M., Schiffrin E., White W. et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the american society of hypertension and the international society of hypertension. J Hypertens. 2014; 32(1): 3-15.
5. Hypertension without compelling indications: 2013 CHEP recommendations. Hypertension Canada website. http://www.hypertension.ca /hypertension-without-compelling-indications. Accessed October 30, 2013.
6. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2013. Diabetes Care. 2013; 36 (suppl 1): S11-S66.
7. Kidney Disease; Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood PressureWork Group. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2012; 2 (5): 337-414.
8. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension (CG127). http://www.nice.org.uk/guidance/cg127. Accessed October 30, 2013.
9. Flack J.,. Sica D., Bakris G. et al. International Society on Hypertension in Blacks. Management of high blood pressure in Blacks: an update of the International Society on Hypertension in Blacks consensus statement. Hypertension. 2010; 56 (5): 780-800.
10. Ettehad D., Emdin C., Kiran A. et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387(10022):957–67.